El síndrome del túnel del carpo (STC) es el conjunto de signos y síntomas que se presentan en la mano producto de la compresión en la muñeca del nervio mediano, cuando este pasa por una estructura llamada túnel carpiano. ¿Quieres aprender a aplicar terapia manual ortopédica en codo, muñeca y mano? Pulsa aquí y enterate cómo hacerlo. Dicho síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más común en las extremidades superiores además en el ámbito quirúrgicos de las extremidades superiores es la más comun. El STC se asocia con altos costos de atención médica, ausencia de trabajo y cambios en los deberes del trabajo. (Peralta L., Rodriguez J., y Aranda C. 2013).
Etiología del Síndrome del Túnel del Carpo
Cabe destacar que el origen del síndrome del tunel carpiano es multifactorial e incluye factores ocupacionales y personales. Los factores de carga de trabajo física desempeñan un papel importante en desarrollar patología en el túnel del carpo, mientras que el papel de algunos factores personales es menos claro. La obesidad es un factor de riesgo bien documentado para STC, hipotiroidismo, diabetes mellitus, artritis reumatoide, y osteoartritis son posibles factores de riesgo para STC. (Hossein M., Heliövaara M., Viikari-Juntura E., y Shiri R. 2018).
Anatomía de la muñeca y Fisiopatología del Síndrome del Tunel Carpiano
Los huesos del carpo se disponen en dos hileras curvadas, creando una cavidad en la palma de la mano. En la parte radial resaltan los huesos escafoides y trapecio, y en la cubital el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso, uniéndose estas dos prominencias a través del retináculo flexor de la mano, y cerrándose el surco óseo para formar el canal por el que atraviesan los tendones flexores. Por la parte interna del canal carpiano discurren nueve tendones (cuatro del músculo flexor superficial de los dedos, cuatro del flexor profundo de los dedos, y el tendón del músculo flexor largo del pulgar), y un nervio: el mediano. El túnel está cubierto por las dos bandas del ligamento transverso del carpo. (Gomez A., y Serrano F. 2004).
Causas del Síndrome del Túnel del Carpo
Si existe una anomalía en el interior del túnel, el nervio puede estar comprimido y generar síntomas de dolor en la mano. Frecuentemente, se trata de una anomalía de los músculos flexores de la mano con una sinovitis o una inserción muscular anómala. En ocasiones, esta anomalía se sitúa a nivel del suelo, por ejemplo un callo vicioso o una sinovitis articular. En este marco, se dice que el síndrome del túnel carpiano es secundario.
La presión intracanal puede aumentar si el túnel del carpo es estrecho; existen variantes de tamaño que pueden favorecer la aparición de una compresión. Cuando la presión intracanal aumenta, ocasiona una compresión nerviosa que sigue dos vertientes: uno directo, mecánico, que daña la vaina de mielina o el axón; el otro, indirecto, actúa por la compresión de los vasos del nervio. En ambos casos evoca un trastorno de la conducción nerviosa con parestesias y síntomas de dolor urente.
La persistencia de la compresión puede causar una desmielinización. La estasis venosa, la vasodilatación y la posición en flexión de la muñeca durante el sueño explican el recrudecimiento nocturno de los síntomas. Existe una movilidad fisiológica de los nervios. El nervio mediano recorre entre 9-14 mm durante los movimientos de flexión-extensión de la muñeca. Cualquier factor que modifique este recorrido del nervio mediano puede producir efectos adversos sobre la función nerviosa. (T. Dreano T., Albert J., Marin F., y Sauleau P).
Impacto del Síndrome del Túnel del Carpo en el nervio cubital de la muñeca
El síndrome del canal de Guyon (GC) es una neuropatía periférica relativamente rara que data de una lesión en la porción distal del nervio cubital a medida que viaja a través de un estrecho canal anatómico en la muñeca. El GC es un canal longitudinal semirrígido. Comienza en el extremo proximal (hacia el cuerpo) del ligamento transverso del carpo y termina en el extremo distal (hacia los dedos) de los músculos hipotenarios. El ligamento transverso del carpo forma el piso de GC así como también el techo del túnel carpiano; debido a la estrecha contigüidad anatómica de los dos canales, los cambios volumétricos en un canal se pueden reflejar en el otro. Hay muchos informes dirigidos a analizar posibles cambios electrofisiológicos y / o morfológicos del nervio cubital en la muñeca en sujetos con síndrome del túnel carpiano.
Con base a la evidencia y de la literatura disponible, puede parecer evidente que el síndrome de túnel carpiano puede determinar un impacto en la morfología del GC y en la morfología y función del nervio cubital en la muñeca. Una gran cantidad de documentos que exploran la asociación entre la gravedad del síndrome del tunel carpiano y las anomalías de conducción del nervio cubital encontraron una correlación positiva. Este hecho atestigua que el deterioro de la conducción del nervio cubital surge como un proceso correlacionado con el daño al nervio mediano, lo que hace probable que las fuerzas de compresión transmitidas desde el túnel carpiano al canal de Guyon como consecuencia de la alta presión en el túnel carpiano puedan ser el principal factor causal . El efecto más notable está en la conducción sensorial. Esto es congruente con la noción de que las diferencias biofísicas entre los axones sensoriales y motores pueden hacer que el primero sea más susceptible al daño por un estrés mecánico. (Ginanneschi F., Mondelli M., Cioncolon D., y Rossi R. 2018).
Además, de la comprensión incompleta de STC, se encuentra un edema intraneural que se ha identificado consistentemente intra-operativamente. Este edema intraneural potencialmente conduce a la fibrosis irreversible que se identifica a menudo en STC crónica grave. El drenaje del edema intraneural puede verse obstaculizado por una inadecuada función de los vasos linfáticos que cursan en el endoneuro y el espacio que rodea al nervio, que puede conducir a un síndrome compartimental. Este compartimiento intraneural síndrome, si se dejan sin resolver, puede dar lugar a fibrosis y adherencias que deterioran el tejido neural.
Protocolos actuales de tratamiento
Los protocolos actuales de tratamiento de STC pueden incluir el tratamiento quirúrgico, así como abordajes conservadores, como la fisioterapia. Sin embargo, hasta donde sabemos, la evidencia sobre la eficacia de la terapia física es insuficiente. Como resultado, la terapia física a menudo se ignora en las revisiones de los tratamientos para el STC. Por lo tanto, es necesario establecer la eficacia de los diversos tipos de terapia física con el fin de encontrar los regímenes terapéuticos óptimos para su uso por los terapeutas físicos en la práctica clínica y para rechazar el uso de técnicas ineficaces.
El láser de baja frecuencia terapéutica y el ultrasonido se utilizan a menudo en el abordaje de STC. El mecanismo del tratamiento con ultrasonido incluye efectos térmicos y no térmicos, lo que resulta en el alivio de los síntomas de dolor y la modulación de la inflamación y efectos de estipulación al tejido. Hay algunos resultados contradictorios sobre la eficacia del ultrasonido terapéutico en el abordaje de STC. Varios ensayos clínicos han revelado que la terapia con ultrasonido tiene efectos positivos, pero algunos informes también han indicado que el tratamiento con ultrasonido es tan eficaz como el placebo.
A su vez, la terapia con láser de bajo nivel se ha informado para ser eficaz en el aumento de la producción de ATP mitocondrial, el consumo de oxígeno celular, y en los niveles de serotonina y endorfina, que conducen al alivio de los síntomas de dolor y de las reacciones anti-inflamatorias.También hay algunos resultados controvertidos en relación con el uso de láser de baja intensidad en el abordaje de STC. (Shooshtari et al.), reportó que existen efectos positivos, mientras que (Irvine et al., y Evcik et al)., informaron de que la terapia con láser de bajo nivel no fue más eficaz que el placebo en el tratamiento de STC. (Wolny T., Saulicz E., Linek P., Shacklock M., and My?liwiec A. 2017).
Efecto de la movilización nerviosa periférica
En el marco de la intervención clínica conservadora, la movilización neurodinámica (NDM) se ha utilizado desde la década de 1990 para el tratamiento de neuropatías de compresión, aunque una descripción precisa de su mecanismo subyacente y la eficacia clínica permanecen indeterminado. Antes de cualquier evidencia disponible que respaldan los beneficios de la neurodinamia.
Se postula que la movilización del sistema nervioso periférico podría ser beneficiosa mediante el estímulo de respuestas tanto mecánicas y fisiológicas dentro y alrededor del nervio tratado. Mecánicamente, se cree que la movilización nerviosa periférica crea un deslizamiento neural, alargamiento, tensión, y o alteración de presión. Adicionalmente, se cree que NDM puede modificar fisiológicamente el flujo sanguíneo intraneural y el transporte axonal. (Boudier-Reveret M., et al. 2017).
Evidencia actual de la movilización nerviosa periférica sobre el nervio radial en síndrome de túnel carpiano.
En un estudio que se realizó en 2016 por Wolny T. y colaboradores realizo un estudio experimental con dos grupos, durante 20 sesiones. El primer grupo incluyo terapia manual con técnicas neurodinámicas, la intervención se realizó de la siguiente forma: Este régimen de tratamiento consistió en 1. Masaje funcional de la parte descendente del trapecio; 2. Técnicas de apertura de la muñeca y de cierre; y 3. Deslizamiento y tensado de la movilización del nervio mediano. La duración de los intervalos de Interseries fue de 15 segundos. La sesión de este grupo duró unos 30 minutos (3 minutos de masaje funcional; 15 minutos de técnicas de apertura de la muñeca y de cierre; y 12 minutos de deslizamiento y tensado de movilización nerviosa periférica).
El segundo grupo, incluyo tratamiento con agentes físicos, ultrasonido terapéutico y láser de baja frecuencia. El láser se utilizó con el siguiente método de contacto en 3 puntos en la superficie palmar de la muñeca en la zona de ligamento carpiano transverso, emisor de 658 nm de luz a 50 W. La duración de bioestimulación fue de 1 minuto y 40 segundos para una dosis total de 5 J. A continuación, un láser infrarrojo (con una IR810 / 400 de la sonda) que emite 808 nm de luz a 400 mW utilizados para la duración de 1 minuto para una dosis total de 24 J. el procedimiento completo de láser duró 8 minutos. terapia de ultrasonido contacto directo se utiliza para tratar la superficie palmar de la mano sobre ligamento carpían transversal.
Con respecto al ultrasonido, se utilizaron los siguientes parámetros: frecuencia, 1 MHz; intensidad, 1,0 W / cm; y 75% pulsaron durante 15 minutos. En ambos grupos, el abordaje se llevó a cabo dos veces.
En el estudio se concluyó que la terapia manual con técnicas neurodinámicas era superior a ultrasonido combinado con láser terapéutico. ( Wolny T., Saulicz E., Mi sliwiec A., y Saulicz M. 2016).
En el año 2017 se realizó un estudio similar donde solamente involucraba la terapia manual donde utilizada como herramienta principal la neurodinámica y el resultado fue aumento significativo en la velocidad de conducción sensorial y motor. Los síntomas de dolor se redujeron significativamente después de la finalización del tratamiento. (Wolny T., Saulicz E., Linek P., Shacklock M., and My?liwiec A. 2017).
Conclusión sobre el Síndrome del Túnel Carpiano
La atención conservadora convencional para el tratamiento de STC de leve y moderada, parece ser la opción más adecuada para mejorar los síntomas del dolor y la función de las personas con padecimiento de STC, pero la adición de ejercicios de deslizamiento nervioso puede mejorar esta recuperación acelerando el proceso de rehabilitación y evitando la intervención quirúrgica.
Referencias
- Peralta M., Rodriguez J., y Aranda C. 2013. Actualización del Síndrome del túnel carpían. Formación medica continua 20(2): 69-77. https://doi.org/10.1016/S1134-2072(13)70523-1
- Hossein M., Heliövaara M., Viikari-Juntura E., y Shiri R. 2018. Carpal tunnel release: Lifetime prevalence, annual incidence and risk factors.Tampere Faculty of Social Sciences, Health Sciences. 2-22. Dos. 10.1002/mus .26145.
- Boudier-Reveret M., et al. 2017. Effect of neurodynamic mobilization on fluid dispersion in median nerve at the level of the carpal tunnel: A cadaveric study. Musculoskeletal Science and Practice. 1-28. Doi. 10.1016/j.msksp.2017.07.004.
- F. Ginanneschi, M. Mondelli, D. Cioncoloni, A. Rossi. 2018. Impact of carpal tunnel syndrome on ulnar nerve at wrist: systematic review, Journal of Electromyography and Kinesiology. doi: https://doi.org/ 10.1016/j.jelekin.2018.03.004
- Dreano T., Albert J., Marin F., y Sauleau P. 2011. Síndrome del túnel carpiano. EMC Aparato Locomomotor. https://doi.org/10.1016/S1286-935X(11)71140-6.
- Gomez A., y Serrano F. 2004. Síndrome del túnel del carpo. Revista de Fisioterapia. 26(3): 170-85. https://doi.org/10.1016/S0211-5638(04)73099-0
- Wolny T., Saulicz E., Linek P., Shacklock M., and My?liwiec A. 2017. Efficacy of Manual Therapy Including Neurodynamic Techniques for the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2017.02.004
- Ballestero R., et al. 2016. Effectiveness of Nerve Gliding Exercises on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2016.10.004.
- Wolny T., Saulicz E., Mi sliwiec A., y Saulicz M. 2016. Effect of manual therapy and neurodynamic techniques vs ultrasound and laser on 2PD in patients with CTS: A randomized controlled trial. Journal of Hand Therapy.
