La información que se presenta a continuación es una traducción del artículo: ?Timing of Sensory Re-learning Following Nerve Repair in Clinical Practice?, ha sido escrito por las autoras Brigitta Rosen y Pernilla Vikström y fue publicado por la revista digital de la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano el pasado mes de agosto del año 2.016.
Dicho artículo representa una herramienta muy útil para la rehabilitación y tratamiento de los trastornos sensitivos por los que pasa un paciente posterior a una reparación de un nervio. Es importante recalcar que este artículo es el resultado final de toda una línea de investigación de aproximadamente 10 años antes de la publicación del mismo, sin contar los antecedentes preexistentes que se remontan a los años setenta y que continúan siendo de gran interés para la ciencia.
En tal sentido, se estandarizó el siguiente protocolo de trabajo para los trastornos sensitivos de la mano posterior a una reparación de un nervio.
Anatomía palpatoria de antebrazo y mano (ósea, ligamentosa y nerviosa)
En este vídeo hablaremos de la anatomía palpatoria del antebrazo y mano. Todo lo que se refiere a hueso, ligamentos y nervios.
Palpación del codo: en la parte lateral del codo las estructuras que tenemos son: epicondilo lateral, cresta supracondílea lateral, cóndilo humeral lateral y desde esta misma cara se puede observar el olécranon que se encuentra en la cara posterior.
Por la cara medial la estructura más relevante es el epicondilo medial, cresta supracondílea medial y el cóndilo humeral medial.
El ligamento colateral lateral es uno de los principales en esta zona y va desde el epicóndilo lateral hasta la cabeza del radio. El ligamento colateral medial tiene forma de abanico y se origina desde el epicóndilo medial hasta el olécranon.
Te invito a continuar viendo este video.
Fases 1 y 2: Reparación Nerviosa y Plasticidad
La función de la mano depende de la delicada interacción entre el control motor y la retroalimentación sensitiva; cuando se está en presencia de una lesión nerviosa una cascada de eventos ocurren en el sistema nervioso central (SNC) y la periferia, por lo que la falta de señales nerviosas que no se envían directamente al cerebro después de una lesión, resultan en cambios bruscos en las áreas somatosensoriales y del control motor, ya que las neuronas que usualmente asistían una función nerviosa empiezan a realizar otras.
Gradualmente el nervio lesionado se regenera, aunque siempre existe una redirección errónea en la regeneración del axón, resultando en la reinervación de los receptores sensoriales y músculos, como si la mano le hablara en un nuevo lenguaje al cerebro.
Es por ello que el uso de técnicas de reeducación para mejorar la recuperación de la sensibilidad a través del reaprendizaje temprano, fueron introducidas en los años setenta y debido a los avances de la neurociencia durante las últimas décadas estas han sido modificadas.
El propósito del reaprendizaje sensorial en una terapia es enseñar al participante a entender las nuevas señales nerviosas o el lenguaje de la mano y sin la reeducación de esta es posible que este experimente el tacto como algo desagradable y/o no pueda identificar a través de él.
Sistema nervioso medular y perife?rico - relacio?n con la postura y el movimiento
En el siguiente vídeo te queremos explicar la relación que existe entre la postura y el movimiento con la implicación del sistema nervioso periférico. El sistema nervioso no debe entenderse como una estructura individual, sino un todo. El sistema nervioso llega a todos los rincones de nuestro. Para más clases como esta y disfrutar de aprendizaje sobre fisioterapia suscríbete a FisioCampus..
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En el post operatorio inmediato, fase 1, antes de que los axones regenerantes hayan alcanzado la mano, el reaprendizaje sensitivo se combina con el entrenamiento de la movilidad, siendo el propósito en esta fase estimular el uso de esas neuronas que solían ser activadas por el nervio lesionado y mantener la representación cerebral del área lesionada, preparando al cerebro para la fase 2.
Finalmente, la fase dos comienza cuando los nuevos axones han alcanzado sus órganos terminales en la piel o músculos y dado al desvío de los axones regenerados, el orden normal en la corteza somatosensorial primaria es cambiado a un patrón más desordenado y la sensibilidad durante este tiempo no es óptima, es por ello que la autora de este artículo propone sistematizar el proceso de reeducación de la sensibilidad a través de un modelo que facilite el reaprendizaje. En tal sentido plantea la siguiente guía, que consta de dos fases.
Movilización neurodinámica del nervio mediano
Hablaremos del abordaje neurodinámico, específicamente de las neuropatías del nervio mediano.
Alteraciones del nervio mediano:
- Síndrome del pronador: Es un síndrome ocasionado por un déficit del ligamento de struthers y la apófisis supracondílea, por una expansión aponeurótica del bíceps (abarca el 16%), por deficiencia del músculo pronador redondo (abarcar el 60%) y por arcada FCSD (abarcar el 16%)
Síntomas del síndrome del pronador:
- Epicondialgia medial.
- Trastorno en la sensibilidad durante el recorrido del nervio mediano. (parestesias o hipoestesias)
- Pérdida de fuerza muscular. (En los músculos oponente del pulgar y para realizar extensión de falanges distales de los dedos II y III.
Te invito a continuar viendo este vídeo y conocer más del nervio mediano, al igual que el resto de nuestro video relacionados a este tema.
Modelo de Reaprendizaje Sensorial: Fase 1
En esta primera fase se realizarán ejercicios de estimulación somatosensorial y de imagenería motora graduada o "Imagery", para enviar estímulos aferentes a la corteza, buscando generar una respuesta positiva en el paciente.
Ejercicios de Imaginación ? Piensa en el Tacto
Se le indica al paciente que cierre los ojos e imagine la sensación de tocar algo que le gusta. Por ejemplo: acariciar a su perro, la sensación de tocar el pasto, la arena u otra cosa de su preferencia. Si el paciente presenta problemas para imaginar estas cosas, se le puede ayudar mostrándole imágenes sobre lo que trata de imaginar.
Ejercicios de Observación ? Observar Cuando se Toca
Se le indica al paciente que se toque las áreas de la mano que no tienen sensibilidad y que a la vez observe dicho toque. De esta manera las neuronas en la corteza somatosensorial primaria, responsables de procesar los estímulos sensoriales de la mano, podrían ser activadas.
Además, el paciente se puede tocar los dedos sin sensibilidad por sí mismo, usando el dedo correspondiente de la mano contraria; así como también el terapeuta puede hacérselo, a la vez que le toca los dedos correspondientes de la mano sana, todo esto mientras el paciente observa cuidadosamente.
Por otra parte, cuando el paciente observe a alguien más tocando diferentes cosas, se le indicará que tiene que pensar sobre cómo debería sentir el toque normal con respecto a ese objeto.
Otro medio del que el terapeuta se puede valer para lograr este propósito es mediante el uso de la caja de espejo, gracias a la retroalimentación espejo-vista. Un espejo se posiciona para que el paciente no vea su mano lesionada y en su lugar observa la reflexión de la mano no afecta, donde la mano deficiente debería estar. De esta manera, una ilusión de tacto y actividad puede ser creada, la cual activa las áreas cerebrales correctas de la lesión o lesiones de la mano, ayudando así a preservar la imagen cortical de la misma.
Ejercicios de Sustitución de los Sentidos ? Alentar el Uso de Todos los Sentidos
Todos nuestros sentidos se activan cuando tocamos algo, es por ello que se cree que las actividades que usan otros sentidos, como las bilaterales, pueden fortalecer la función del tacto.
El uso de la visión para guiar el reentrenamiento de la sensación es la base para la reeducación sensorial clásica, aunque hay una continua interacción entre todos los sentidos.Además, hay una actividad cruzada multimodal del cerebro basada en las neuronas multisensoriales que extraen información de una modalidad sensitiva y la usan en otro sentido. Entonces, se debe alentar al paciente a usar todos los sentidos para fortalecer la sensación del tacto, por ejemplo: cuando se come una fruta y se piensa no sólo sobre su sabor, sino que también en su olor, color y en cómo se sienten sus estructuras.
Otra forma de lograr la interacción entre los sentidos, que demostró tener un buen efecto en un ensayo controlado y aleatorio, es a través de un sistema de guante sensorial (SGS), el cual induce una interacción tacto-oido. Mediante unos auriculares el sistema transfiere el sonido de la fricción proveniente de las texturas gracias a unos micrófonos conectados en la punta de los dedos, proporcionando así la sensibilidad al cortex con una entrada sensitiva alternativa a la vez, cuando las fibras del nervio regenerado aun no han alcanzado los objetivos periféricos.
Modelo de Reaprendizaje Sensorial: Fase 2
En esta fase se usa la técnica de entrenamiento clásica descrita por Wynn Parry y Dellon. Esta técnica se basa en la estimulación con variación y aumento de dificultad, con los ojos abiertos y cerrados alternando. De esta manera, otro sentido, en este caso la visión, ayuda al entrenamiento.
Por lo tanto, los ejercicios que integran el entrenamiento sensitivo y el motor son altamente recomendables, así como también es sabido que la desensibilización, el manejo del dolor, los consejos sobre la susceptibilidad al frío y los ejercicios de fuerza y prensión, son unos de los aspectos fundamentales para mejorar el aprendizaje motor, por lo que apuntarle al trabajo orientado a la rehabilitación es una parte fundamental de la fase 2.
Es importante tomar en cuenta que si se está en presencia de hiperestesia y/o alodinia, los ejercicios de desensibilización deberían preceder a la reeducación sensorial.
Por otra parte, la capacidad dinámica del cerebro, es decir, la plasticidad, se puede guiar para la recuperación de las funciones que se han afectado o perdido; esta plasticidad guiada se cree que mejora el efecto de la fase 2 del modelo.
Un ejemplo de plasticidad guiada es la anestesia cutánea temporal en la que se aplica una crema anestésica a la cara volar del antebrazo, proximal a la lesión.
En este caso se espera que las neuronas en la corteza somatosensorial primaria que usualmente procesan la información sensitiva del antebrazo, comiencen a procesar información sensorial de la mano, por lo tanto, más neuronas estarán disponibles para procesar información sensorial, lo que resulta en una mejor función en la mano. Este concepto, junto con el reentrenamiento sensitivo intensivo, ha demostrado mejorar la sensibilidad de la mano en pacientes con lesiones del nervio mediano y también en pacientes con neuropatía inducida por vibración.
El tratamiento debe realizarse bajo supervisión cuidadosa en el hospital y después de una prueba previa, para asegurar que no se presentan reacciones adversas a la anestesia local.
Ejercicios de Localización
La pérdida de la sensibilidad después de una reparación de un nervio dificulta el tacto discriminativo sin visión. Los puntos estimulados en la piel ya no coinciden con su proyección central y el paciente no puede interpretar el estímulo, por lo que estos ejercicios de localización son un punto de partida en la fase 2.
Ejercicios de Identificación
Cuando la capacidad para localizar los toques ha mejorado (hasta la punta de los dedos), se comienzan a explorar objetos de diversos tamaños, formas y texturas. El terapeuta introduce ejercicios en el nivel correcto de dificultad, basándose en la evaluación sensorial.
Una variedad de objetos cotidianos, así como de productos diseñados específicamente para la terapia, pueden ser utilizados para ello, aunque se recomienda utilizar objetos reales y familiares. Esto facilita que el paciente incorpore el reaprendizaje sensorial en las actividades cotidianas, lo cual es de suma importancia. Por ejemplo: se le puede colocar al bolsillo del paciente algunos objetos para que intente identificarlos (monedas, llaves, etc.), pensando en su forma, textura y peso.
Además, la estimulación táctil bilateral puede reforzar positivamente el aprendizaje sensitivo y motor.
Educación del paciente y la adherencia al tratamiento
Durante el proceso de rehabilitación es importante educar al paciente sobre la lesión y la importancia de la interacción entre la mano y el cerebro. El paciente también debe ser consciente de que algunos síntomas dolorosos, como la hiperestesia, son naturales y a menudo aumentan durante los períodos de regeneración activa, ya que debido al proceso normal de reorganización cortical, habrá una ?nueva? sensibilidad que es necesario aprender.
También es importante destacar que el reaprendizaje es un proceso largo. La regeneración, la reinervación y la maduración de las estructuras en crecimiento tardan mucho tiempo y las mejoras de la función muscular y la gnosis táctil continúan durante años, dependiendo del nivel y gravedad de la lesión.
Entonces, se espera que un paciente con conocimiento y comprensión de las consecuencias de una lesión de un nervio, se comprometa con su terapia y su régimen de rehabilitación y se adhiera al entrenamiento necesario, ya que esto también le permitirá encontrar sus propias estrategias para hacer frente al dolor y malestar.
Finalmente, el paciente puede consultar la información presente en el folleto informativo del enlace que les presento a continuación, a fin de promover su adherencia al tratamiento y máxima colaboración. Es importante recalcar que dicha información se encuentra en el idioma inglés y que de igual manera, el manual fue escrito por la autora del artículo traducido: Manual para Pacientes
Ahora bien, coméntame: ¿trabajas con pacientes que ameritan reeducación sensorial?
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Referencias Bibliográficas
- Rosen, B. y Vikström, P. Timing of Sensory Re-learning Following Nerve Repair in Clinical Practice. Ezine IFSSH 50 Aniversary. [Revista en línea]. 2.016 [Consulta: 2.017, 1 abril]; 6 (23). [p. 18-21]. Disponible: http://www.ifssh.info/ezine.html
