En este artículo recordaremos qué es y por qué se produce el dolor lumbar crónico, y conoceremos las aplicaciones de la ecografía que nos permitirán explorar y rehabilitar a pacientes que sufren esta patología. Inscríbete en nuestro curso sobre ecografía. Pulsa aquí y conoce más detalles. A pesar de que gran cantidad de musculatura y otras estructuras pueden estar implicadas, en este vídeo nos centraremos en los músculos multífidos y surelación con el dolor.
¿Qué es el dolor lumbar crónico?
Se define como un dolor en la zona de la columna lumbar de más de 12 semanas de duración, que en muchos casos impide caminar y mantenerse en una posición erguida, y que afecta a más del 70% de la población al menos una vez en su vida. Este tipo de dolor es la segunda causa de absentismo laboral y uno de los principales motivos de consulta médica en la sociedad occidental(1).
Un episodio agudo de dolor es esta región del cuerpo, suele remitir en un período de 2 a 4 semanas en el 90% de los pacientes, sin embargo el 60-80% de los mismos sufrirán episodios recurrentes ese mismo año(2).
¿Por qué se cronifica el dolor lumbar?
La musculatura profunda es la encargada de estabilizar los segmentos vertebrales de la columna, creando un soporte firme durante el movimiento de otras partes más alejadas del cuerpo, y manteniendo las articulaciones en la denominada zona neutra. Este punto se considera la posición donde existe una participación mínima de las estructuras estabilizadoras pasivas(3). Cuando existe una inhibición de la musculatura profunda y por tanto una pérdida del control motor de estos segmentos de la columna vertebral, se producirá un movimiento excesivo y no controlado de los mismos ante diferentes actividades funcionales. Este movimiento poco controlado, posicionará a los segmentos vertebrales fuera de la zona neutra y solicitará en exceso las estructuras pasivas que terminarán por causar dolor(4).
Los pacientes con dolor en esta región de la columna, a pesar de que existen variaciones entre individuos, presentan en general unos hallazgos similares (retraso en la activación del transverso del abdomen, incremento de la actividad de la musculatura superficial frente a la profunda?). Entre estos hallazgos asociados al diagnóstico se encuentra un incremento de la actividad de los músculos erectores espinales superficiales, frente a una inhibición de la musculatura profunda espinal (multífidos)(5). En un estudio con resonancia magnética, se ha encontrado atrofia de la musculatura multífida en un 80% de los pacientes con dolor crónico en esta región(6).
¿Podemos cuantificar el estado de la musculatura estabilizadora espinal?
Mediante la exploración ecográfica podemos hallar el área de sección transversal de un vientre muscular, en este caso de un multífido. Diversos estudios, han demostrado la validez y reproductibilidad intra e interexaminador de esta técnica(1,7,8).
Tal y como vemos en la imagen los multífidos (M) se encuentran a cada lado del proceso espinoso (SP) y por encima de las láminas vertebrales (L).
Los multífidos están divididos en dos paquetes de fibras, superficiales y profundas. Las fibras profundas parecen estar más relacionadas con la estabilidad por lo que serán el objetivo de la mayoría de los programas de rehabilitación. Sin embargo, es importante hacer hincapié en que toda la musculatura lumbar contribuye en mayor o menor medida a la estabilidad espinal(9).
En un estudio ecográfico en pacientes con lumbalgia crónica unilateral, al medir el área de sección transversal de ambos multífidos situados a cada lado de un mismo nivel vertebral, se observó que era de menor tamaño en el lado donde existía el dolor. Además, este mismo estudio concuerda con hallazgos anteriores que demuestran que la atrofia muscular de los multífidos en pacientes con el padecimiento en cuestión, es más localizada que generalizada(10).
Hides et al.(2), demostraron que tras un episodio agudo de dolor lumbar, la musculatura multífida no recuperaba su tamaño normal una vez había desaparecido el dolor. Estos hallazgos parecen estar relacionados con una inhibición refleja de dicha musculatura, algo similar a lo que sucede en otras articulaciones como la rodilla tras una lesión o cirugía. Por ello a pesar de que el paciente parezca plenamente recuperado ya que el dolor ha desaparecido, la inhibición refleja de los multífidos puede seguir presente y por tanto provocar episodios recurrentes de dolor en la región en cuestión.
La realización de ecografías además de facilitarnos el diagnóstico, nos permitirán de forma rápida y no invasiva, llevar a cabo un seguimiento de la evolución del paciente durante el tratamiento de fisioterapia, ya que un aumento progresivo del área de sección transversal nos indicará que el tratamiento que estamos llevando a cabo va por buen camino.
Además, el aspecto del vientre del músculo también será un indicativo del estado del músculo. Un musculo sano presentará un aspecto hipoecogénico, mientras que los multífidos lumbares de un paciente con dolor de larga duración, habitualmente presentarán infiltraciones de tejido graso y fibroso(9). Véase región de aspecto hiperecogénico señalada con un círculo en la imagen.
Por último, esta herramienta nos permitirá realizar una exploración dinámica de los multífidos, observando si se contraen para estabilizar la columna vertebral al realizar movimientos de segmentos alejados, como por ejemplo mediante una flexión de hombro(11).
¿Qué nos aporta la ecografía en la rehabilitación del dolor lumbar crónico?
Es posible revertir la inhibición refleja de los multífidos. Para ello Hides et al.(2) proponen realizar ejercicios focalizados a la musculatura multífida, junto con la co-contracción de la musculatura abdominal profunda. Siguiendo la técnica RUSI (Rehabilitative Ultrasound Imaging) consiguieron restaurar la simetría normal de los multífidos en el grupo de ejercicio, en tan solo 4 semanas. El grupo de tratamiento convencional aún mantenía la atrofia de los multífidos 10 semanas después.
Esta herramienta nos permitirá además, verificar en tiempo real si los multífidos sobre los que se desea focalizar la contracción, efectivamente se están activando, por lo que va más allá del diagnóstico facilitando la valoración de la evolución del paciente. El monitor del ecógrafo por tanto, será un biofeedback tanto para el paciente como para el fisioterapeuta. Esto tendrá gran importancia, ya que para el fisioterapeuta será un reto enseñar al paciente a contraer la musculatura multífida. Algunas publicaciones como la de Van et al.(12)han comprobado que dicha activación se consigue con mayor eficacia si se aporta este biofeedback al paciente.
Conclusiones
Podemos concluir que:
- El dolor lumbar crónico es una patología muy común, que produce gran incapacidad y un gasto sanitario elevado.
- El dolor produce una inhibición refleja de la musculatura estabilizadora espinal, que suele producirse de forma localizada en el nivel vertebral afectado.
- La pérdida de la estabilidad y control motor de los segmentos espinales parece ser la causa de que el dolor en esta región se cronifique.
- La técnica ecográfica será importante en el diagnóstico y abordaje que tendrá influencia sobre el dolor del paciente.
- Mediante esta valiosa herramienta podremos valorar el estado de los multífidos tanto de forma estática como de forma dinámica.
- Otra aplicación de la técnica ecográfica en la rehabilitación de los pacientes con dolor lumbar, será el uso de la misma como biofeedback mientras se realizan ejercicios destinados a activar la musculatura multífida.
- Otros músculos, especialmente los de la región abdominal (oblicuos externo e interno, transverso del abdomen?) serán de gran importancia en los pacientes con dolor en esta región, y también tendrán abordajes interesantes que podremos realizar con este instrumento tanto para su exploración como para su tratamiento.
Referencias bibliográficas
1.Huang Q, Li D, Zhang Y, Hu A, Huo M, Maruyama H. The Reliability of Rehabilitative Ultrasound Imaging of the Cross-sectional Area of the Lumbar Multifidus Muscles in the PNF Pattern. J Phys Ther Sci. 2014;26(10):1539?41.
2.Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Vol. 21, Spine. 1996. p. 2763?9.
3.Panjabi MM. The stabilizing system of the spine: Part I. function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Vol. 5, Journal of Spinal Disorders. 1992. p. 383?9.
4.Danneels LA. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med. 2001;35(3):186?91.
5.Ferreira PH, Ferreira ML, Hodges PW. Changes in Recruitment of the Abdominal Muscles in People With Low Back Pain Ultrasound Measurement of Muscle Activity. 2004;29(22):2560?6.
6.Kader DF, Wardlaw D, Smith FW. Correlation between the MRI changes in the lumbar multifidus muscles and leg pain. Clin Radiol. 2000;55(2):145?9.
7.Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Magnetic resonance imaging and ultrasonography of the lumbar multifidus muscle. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20:54?8.
8.Wallwork TL, Hides JA, Stanton WR. Intrarater and Interrater Reliability of Assessment of Lumbar Multifidus Muscle Thickness Using Rehabilitative Ultrasound Imaging. J Orthop Sport Phys Ther. 2007;37(10):608?12.
9.Stokes M, Hides J, Elliott J, Kiesel K, Hodges P. Rehabilitative Ultrasound Imaging of the Posterior Paraspinal Muscles. J Orthop Sport Phys Ther. 2007;37(10):581?95.
10.Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man Ther. 2008;13(1):43?9.
11.Vasseljen O, Fladmark AM, Westad C, Torp HG. Onset in abdominal muscles recorded simultaneously by ultrasound imaging and intramuscular electromyography. J Electromyogr Kinesiol. 2009;19(2):e23?31.
12.Van K, Hides JA, Richardson CA. The Use of Real-Time Ultrasound Imaging for Biofeedback of Lumbar Multifidus Muscle Contraction in Healthy Subjects. J Orthop Sport Phys Ther. 2006;36(12):920?5.
