La fibromialgia es una patología que ha ganado popularidad y relevancia durante las últimas décadas, y es que se está convirtiendo en un síndrome común en la mayoría de países de Europa occidental afectando a un 2.6% de la población, lo que equivale aproximadamente a 6 millones de personas.
La prevalencia es similar en España, donde la proporción se encuentra en el 2.9% del total poblacional, siendo la proporción de mujeres afectadas mayor que la de hombres.(1) El diagnóstico ocurre típicamente en una edad mediana y la prevalencia aumenta con la edad hasta los 65 años.(2) Esta tasa de prevalencia ha aumentado exponencialmente durante los últimos años lo que demuestra que es un cuadro clínico común que requerirá cada vez de más atención especializada.(3)
Por todo ello es necesaria la implicación por parte de los fisioterapeutas en este tema y conocer las técnicas que han demostrado ser eficaces en el abordaje de estos pacientes. A lo largo de este artículo haremos un breve resumen de los aspectos más relevantes de la enfermedad, diagnóstico, así como de las herramientas que han demostrado ser eficaces en la mejoría de las personas con fibromialgia.
¿En qué consiste la fibromialgia?
La fibromialgia se caracteriza por la sensación de dolor músculo-esquelético crónico generalizado. Aunque en el caso de la fibromialgia no está del todo clara la patofisiología del dolor generalmente se habla de que éste se origina por un trastorno en la regulación del mismo en el que hay una inefectividad de la vía descendente del sistema nervioso central lo que puede acarrear una modulación anormal de los impulsos sensitivos (como es el caso de los impulsos mecanorreceptivos) resultando en dolor.(4)
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Figura 1. Resumen de las generalidades de la fibromialgia.(1)
Todo ello viene acompañado de fatiga crónica, rigidez, trastornos del sueño (patrones de sueño no reparadores), dificultad en la memoria, estrés emocional, ansiedad o depresión y otros síntomas comunes como son el dolor de espalda, de cabeza, sensación de espasmo muscular y problemas de equilibrio y la marcha.
Con todo esto, la fibromialgia tiene un impacto importante en la vida de la persona y en la sociedad ya que reduce su calidad de vida, así como en su productividad debido a la incapacidad funcional y laboral que ocasiona en las personas que lo padecen. Pero además, incrementa el uso de los servicios de salud con el coste que ello acarrea.(1, 5-7)
Es además una patología con un abordaje complejo ya que el principal síntoma es el dolor, el cual es una experiencia subjetiva que se puede ver afectada (agravada o atenuada) por factores afectivos, autonómicos, cognitivos y conductuales que influyen sobre ella.
Y es que es bien sabido que un estado depresivo subyacente o un proceso de ansiedad pueden alterar la experiencia del dolor y la efectividad de un abordaje existiendo una correlación alta entre los estados de ánimo depresivos y ansiosos y los síndromes de dolor crónico como podría ser el caso de la fibromialgia.(8)
¿Cómo se puede llegar al diagnóstico de la fibromialgia?
El diagnóstico de la enfermedad supone un reto debido a la heterogénea presentación clínica existente en las personas con fibromialgia. Esto hace que no exista un algoritmo de detección y tratamiento conocido para esta enfermedad y que la atención médica para estos pacientes sea un viaje largo y complejo.(9)
Por tanto, ya que no existen análisis de sangre o histológicos confirmatorios ni pruebas de imagen que puedan ayudar en el diagnóstico, una historia médica completa debe ser obtenida. En ella se debe recoger todos los datos relevantes, antecedentes personales, historias de dolor previas, farmacología empleada, etc. y debe ir acompañada siempre de un examen físico completo y adecuado para descartar otros diagnósticos médicos alternativos a dicha sintomatología.
Comúnmente en la historia presentan: una historia familiar de dolor crónico, historia personal de dolor en la infancia o adolescencia, historia de larga duración de dolor localizado, inicio del dolor relacionado con un estrés físico o psicológico, historia de estrés físico o psicológico, hipersensibilidad al tacto, olor, ruidos o gusto, hipervigilancia, síntomas somáticos múltiples (gastrointestinales, urológicos, ginecológicos o neurológicos), colon irritable, síndrome de vejiga dolorosa, dolor de cabeza tensional, migrañas, desorden temporo-mandibular y una alta tensión emocional relacionada con los síntomas, estos son los indicativos más comunes que pueden llevar al diagnóstico.(10)
A lo largo del tiempo se han empleado diversos criterios de diagnóstico como son los criterios diagnósticos de 1990 American College of Rheumatology (ACR) que valora la existencia de la enfermedad en función a la presencia de dolor es más de 11 puntos de los 18 de dolor que se han descrito más comúnmente en pacientes con fibromialgia. Esto tiene que coexistir con fatiga, alteraciones del sueño o síntomas cognitivos. Aunque inicialmente se destinó a fines de investigación, estos criterios se emplearon posteriormente para el diagnóstico.
Años más tarde se mejoró esta escala con la 2010 American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria, la cual elimina el diagnóstico por puntos dolorosos y lo sustituye por el Widespread Pain Index que es una escala que mide de 0-19, las regiones del cuerpo que considera dolorosas a la presión.
El segundo criterio va de 0 a 3 que incluye los síntomas adicionales de la fibromialgia: fatiga, sueño no reparador, problemas cognitivos y la existencia de síntomas somáticos. Y cada uno de estos ítems van acompañados de la Symptom Severity Scale (SSS) que mide de 0 a 12 puntos, la gravedad de estos síntomas y el diagnóstico se establece cuando el mismo nivel es mantenido durante 3 meses y el paciente no tiene otro problema que pueda justificar el dolor.(10)
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Figura 2. 2010 American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria.(2)
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Además de estos criterios en muchos casos es útil completar cuestionarios autorrellenados por el paciente como son el FibroDetect o Fibromyalgia Survey Questionnaire.
¿Qué terapias han demostrado ser eficaces científicamente para los pacientes con fibromialgia?
No existe una estrategia de abordaje uniforme y satisfactoria para los personas con fibromialgia, el tratamiento es paliativo para hacer frente a los síntomas y consecuencias físicas y psico-sociales de la enfermedad y para ello es necesaria la combinación de terapia farmacológica, física y psicológica (cognitivo-conductual).(11)
Las metas del abordaje deben ir encaminadas a mitigar el dolor músculo-esquelético difuso, maximizar la función física y cognitiva, optimizar el autocontrol del paciente y la autoeficacia y manejar desórdenes médicos y psiquiátricos comórbidos.
Hoy en día, los profesionales de la salud, coinciden en que en el abordaje de la fibromialgia la terapia no farmacológica debe ser la primera opción de tratamiento, dejando la terapia farmacológica como una intervención en segunda intención (enfoque gradual).(3) Para ello existe una amplia gama de tratamientos:
- Terapia psicológica
- Terapia física
- Activa (actividad física independiente o supervisado)
- Pasiva (masaje, acupuntura, electroterapia, etc.)
- Multimodal (combinación de terapias físicas pasivas con activas)
- Terapia multicomponente
- Modificaciones en los estilos de vida
Cuando estas terapias no sean efectivas o resulten insuficientes se debe valorar la posibilidad de introducir la terapia farmacológica siempre valorando la eficacia frente a los efectos adversos, especialmente de aquellos que puedan afectar a nivel cognitivo y sobre la fatiga, y siempre reevaluando periódicamente para valorar la necesidad de continuidad en la misma dosis o rebajarla. Siempre intentando prescribir la dosis mínima.(10)
De todas formas, las revisiones recientes muestran que el abordaje óptimo del paciente con fibromialgia requiere de un enfoque multidisciplinar adaptado individualmente en base a los síntomas que más limiten al paciente.(12)
Antes de iniciar cualquier tipo de abordaje será muy importante la educación del paciente en su enfermedad. El paciente debe ser informado con una clara explicación de la naturaleza del desorden, la estrategia de tratamiento que se va a llevar a cabo y las expectativas de resultados que puede tener. Con esto, el paciente reducirá los niveles de ansiedad que acompañan de forma inherente al dolor crónico. Hay un consenso, además, de que el paciente deber ser informado de las condiciones biopsicosociales que pueden contribuir a la predisposición a la enfermedad y a la perpetuación de los síntomas.
Dentro de la explicación, se debe informar, con pruebas complementarias en la mano, de que los síntomas no son causados por otra enfermedad orgánica y que su dolor viene causado por un desorden cerebral (alteración del procesamiento del dolor y otros estímulos externos), pero siempre aclarando que los síntomas son reales. Se debe advertir que el alivio total de los síntomas rara vez ocurre, pero que ello no debe conducir a la discapacidad ni acortar la esperanza de vida siendo que la mayoría de los pacientes se adaptan con el tiempo mediante estrategias de gestión. (10, 13)
Terapia psicológica en pacientes con fibromialgia
Se centra en la reducción de los síntomas clave mejorando el funcionamiento diario, el estado de ánimo y la sensación de control personal sobre el dolor.(5) Dentro de esta disciplina se han estudiado muchas técnicas, aunque la mejor estudiada y la que ha demostrado beneficios por excelencia ha sido la terapia cognitivo-conductual.(5) Dentro de esta técnica la imaginación guiada es ampliamente utilizada, habiendo demostrado que es eficaz para controlar el dolor y otros síntomas de la fibromialgia.(14)
Otra técnica que fue estudiada fue la hipnosis, entendida como la inducción a un estado de conciencia que implica la atención enfocada y la sensibilización periférica reducida y que se caracteriza por una mayor capacidad de respuesta a la sugerencia. Esta puede ser iniciada por el paciente o por un terapeuta. Un meta-análisis encontró que la evidencia existente relativa a los beneficios de la hipnosis en el alivio del dolor, la angustia y mejora del sueño es de baja calidad, pero en los estudios existentes se aprecia un beneficio clínicamente relevante en dichas variables.(5)
Terapia física en pacientes con fibromialgia
Durante muchos años, las recomendaciones para los pacientes con fibromialgia se han centrado en el descanso en inactividad. Sin embargo, la evidencia científica de los últimos años, ha demostrado que la realización de ejercicios puede tener muchos beneficios. El primer artículo en examinar los efectos de la práctica de la actividad física en la fibromialgia se publicó en 1988 y desde entonces el crecimiento de la literatura se ha visto aumentado con un incremento, además, de la calidad metodológica. (15)
Activa
Una revisión Cochrane asegura que se la actividad física y el ejercicio es una intervención con pocos efectos adversos que puede mejorar, en gran medida, el dolor, la salud física, mental, la funcionalidad y con ello ser muy positiva para los pacientes con fibromialgia, aunque recomienda que se hagan investigaciones con un mayor número de participantes, más tiempo de intervención y periodo de seguimiento.(16)
Se ha visto, además, que una mayor aptitud física se asocia, generalmente, con menores niveles de síntomas depresivos y de ansiedad en mujeres con fibromialgia.(17,18)
El problema con el que se encuentra el personal sanitario a la hora de recomendar esta terapia es que, a menudo, los síntomas de la enfermedad y la concomitancia de otras enfermedades debida al sedentarismo que suelen tener estos pacientes, hacen que sea difícil la constancia y, sin ella, los beneficios no son tan evidentes. Por tanto, para obtener mejoras y garantizar la adherencia a largo plazo, se debe tener en cuenta una serie de cuestiones: (15)
- Evitar el dolor y la fatiga asociados a la actividad física (en la medida de lo posible)
- Prevenir las lesiones músculo-esqueléticas
- Realizar una revisión médica cuidadosa y completa en la que se analicen todas las comorbilidades y síntomas, así como las características individuales (condición física, limitación de la funcionalidad, gravedad de los síntomas, preferencias individuales, etc.)
- Consensuar con el paciente los objetivos y preferencias.
- Progresión gradual en intensidad hasta conseguir, al menos, una intensidad moderada y reduciéndose la misma cuando el paciente experimente dolor post-esfuerzo o fatiga. Cuando esto suceda, la intensidad debe incrementarse un 10% a las 2 semanas de ejercicios a baja intensidad sin síntomas exacerbados.
- Aunque se deban tener en cuenta las características individuales, se ha visto que el ejercicios en grupo es mejor que el individual ya que éste no solo alivia los síntomas físicos de la fibromialgia, sino que ayuda en las interacciones sociales y evita el aislamiento, la frustración y la depresión que aparecen a menudo en esta condición clínica crónica.(19)
Modalidades de ejercicios hay muchas y clasificaciones también. En este artículo seguiremos el siguiente esquema para facilitar la comprensión. En él podemos ver que se ha dividido cada tipo de ejercicio en acuático y suelo firme y es que, ambas terapias, han demostrado beneficios en el tratamiento de la fibromialgia.
Aunque es cierto que, mediante los ejercicios acuáticos, se reduce el impacto en las articulaciones, facilita la relajación, disminuye las contracturas y mejora el tono muscular debido a la resistencia natural que el agua ofrece, (3) ambas terapias son eficaces en la mitigación de los síntomas típicos de la fibromialgia y deberá ser el paciente el que seleccione la modalidad en función a sus preferencias personales.
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Ejercicios aeróbicos |
Ejercicios de fortalecimiento |
Estiramientos |
Entrenamiento cuerpo-mente |
Entrenamientos mixtos |
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Ejercicios aeróbicos
Dentro de este grupo encontramos ejercicios que han demostrado una influencia positiva en los pacientes con fibromialgia, como son:
- Natación y andar. Ambos tienen efectos beneficiosos sobre el dolor, la capacidad funcional de los pacientes con fibromialgia además de ser dos modalidades bien toleradas por los pacientes. Un estudio comparó ambos tipos de ejercicios dividiendo la muestra en dos grupos, uno de ellos practicó natación estilo libre sin dispositivos de flotación, mientras que el otro simplemente caminaba. El programa consistía en ambos grupos de 5 minutos de calentamiento, 40 minutos de ejercicios y 5 minutos de relajación, todo ello durante 12 semanas, 3 veces a la semana. Se vio que ambos grupos mejoraban en todas las variables medidas sin observarse diferencias entre grupos.(20)
- Danza. Es un tipo de actividad física que puede ser, además de un ejercicio, una experiencia social, una expresión artística y una actividad de ocio. La danza contribuye a la mejora del equilibrio, coordinación, fuerza, flexibilidad, capacidad aeróbica, salud ósea y propiocepción. Además, promueve una mayor motivación, aumenta la atención y capacidad cognitiva mediante el aumento de las conexiones neuronales, el flujo de sangre, la vitalidad, el estado de ánimo, el desempeño de las actividades cotidianas. Sin embargo, la evidencia sobre el uso del baile en esta población es limitada.(21,22) En un estudio en el que los sujetos fueron sometidos a 12 semanas de clases de danza del vientre (2 veces/semana) se vio que mejoraban en dolor y funcionalidad más que un grupo control que llevaba a cabo sus actividades cuotidianas.(23) En otro se valoró la efectividad de la danza acuática (sesiones de 1 hora, 2 veces/semana, 12 semanas) y se comparó con un programa de estiramientos (misma dosificación) y se obtuvo que el grupo de danza mejoraba significativamente más en la calidad del sueño, ansiedad, dolor y puntos sensibles en la salud de la personas.(24)
- Hidrocinesiterapia. Los ejercicios aeróbicos acuáticos y de intensidad adecuada favorecen el aumento de la capacidad aeróbica de los pacientes con fibromialgia. Sin embargo, la mayoría de artículos no detallan adecuadamente la intensidad con la que se deben de realizar. Generalmente se habla de que es necesaria, al menos, una intensidad moderada, y una frecuencia de 2 veces/semana durante 30-60 minutos para que esta capacidad aeróbica se vea aumentada.(25,26)
Figura 3. Paciente con fibromialgia realizando hidrocinesiterapia.
- Ejercicios aeróbicos en domicilio. Un enfoque de tratamiento en el domicilio requiere menos recursos médicos y personales, por ello, es una alternativa interesante. Un estudio valoró la eficacia de esta intervención, en ella los pacientes fueron sometidos a 12 semanas de acondicionamiento. Antes que nada, se organizó una primera sesión de instrucción supervisada en la que caminaron al 70-80% de la FC máxima con un pulsímetro. Durante esta primera sesión los participantes fueron cuestionados también sobre las actividades aeróbicas que tenían posibilidad de realizar dando a elegir entre marcha, ciclismo o natación y se les enseñaron unos ejercicios de calentamiento y estiramiento. Tras esta primera sesión se les instruyó a participar en la actividad aeróbica durante 30 min los 7 días de la semana, registrando en un diario todo lo que hacían. Los resultados de este estudio sugieren que algunos pacientes con fibromialgia pueden experimentar una mejoría en los síntomas al participar en un programa de acondicionamiento regular aeróbico en el hogar, pero la adherencia es baja y tiene una alta tasa de abandono.(27)?
Ejercicios de fortalecimiento
El ejercicio de fortalecimiento, aunque se introdujo en los pacientes con fibromialgia posteriormente al aeróbico se vio que con él se obtenían beneficios similares. Por ejemplo, un estudio comparó un grupo que realizaban ejercicios aeróbicos sobre un tapiz rodante (20-30 min al 60-70% de la FCmáx) con un grupo que realizaba ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, inferiores y tronco con pesas (4-5-12 repeticiones gradualmente) y se vio que las variables dolor, sueño, fatiga y puntos sensibles mejoraron en grado similar después de ambos tipos de ejercicios.(28)
Los ejercicios de fortalecimiento progresivo han demostrado que mejora la fuerza muscular, el estado de salud, la intensidad del dolor, la masa muscular, el equilibrio, la coordinación y agilidad, si se practica, al menos, 2 veces/semana y se debe hacer siempre previamente un calentamiento y para finalizar, estiramientos.
Consiste en el fortalecimiento de los grandes grupos musculares mediante ejercicios de prensa de piernas, extensión de rodillas, bíceps con pesas, puntillas y ejercicios de estabilidad. La resistencia pueden ser pesas libres, máquinas, bandas elásticas o incluso el propio peso corporal. Se debe realizar 1-2 series durante las 3 primeras semanas 15-20 repeticiones al 40% de 1 RM, a las 3-4 semanas bajar las repeticiones a 10-12 y subir al 60% de 1 RM y a partir de las 6-8 semanas realizar 5-8 repeticiones al 80% de 1 RM. Un estudio comparó la efectividad de un programa de fortalecimiento de este tipo con uno de estiramientos, siendo la intensidad un 45% de 1 RM.
La duración de las clases fue de 45 minutos, 2 veces a la semana durante 16 semanas. Se vio que los ejercicios de fortalecimiento fueron más efectivos y rápidos para el control del dolor mientras que los estiramientos fueron mejores para el control de la ansiedad. Por tanto, el uso de la combinación de ambos tratamientos podría ser beneficioso.(29)
A continuación, se presentan algunos consejos generales para los pacientes:(30)
- Tener una meta bien definida en la mente y centrarse en conseguirla de forma constante más que intensiva.
- Minimizar la carga muscular excéntrica.
- No hacer entrenamiento de fuerza durante los brotes de síntomas ni ejercicios de alta intensidad como por ejemplo Crossfit, pliométricos, etc.
- Limitar el dolor que provocan ciertas posturas.
- Evitar el sobreentrenamiento los días que se encuentre mejor.
- Vincular los ejercicios con una actividad que le guste o que haga con regularidad para aumentar la probabilidad de que la actividad física se convierta en un hábito de vida.
Estiramientos
Es evidente la importancia del estiramiento muscular en el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, hay una necesidad de más estudios para establecer los beneficios reales de la técnica ya que la mayoría de los estudios publicados muestran baja calidad metodológica y hay una falta de normalización en el uso de esta técnica.(31)
Entrenamiento cuerpo-mente
Dentro de esta modalidad podemos encontrar ejercicios como son el Tai-Chi, Yoga, ejercicios de respiración o el Pilates, aunque éste último podría encontrarse tanto en éste grupo como en el de fortalecimiento. Son formas de ejercicios que centran la atención en el equilibrio corporal y mental abarcando elementos físicos, psicosociales, emocionales, espirituales y de conducta.(15,32)
El ejercicio más estudiado es el Tai-chi, que es una forma de origen oriental de bajo impacto y que se realiza a baja velocidad. Es un ejercicio equilibrado que integra componentes claves del ejercicio: función cardio-respiratoria, fuerza, equilibrio y flexibilidad. Integra los movimientos con la respiración profunda e incorpora elementos de relajación y concentración mental. Los estudios científicos han demostrado que entrenamientos de 60 minutos, al menos 12 semanas, 2 veces/semana ayuda a mejorar la salud de los pacientes con fibromialgia que lo practicaban.(33,34) Aunque también existen algunos estudios como el de Carbonell-Baeza A (2011), quien realizó 16 semanas de Tai-Chi (60 minutos, 3 veces a la semana), es decir, con una mayor dosificación, que vieron que aunque mejoró la flexibilidad no se vio mejorada la salud de los pacientes que participaron.(35)
Entrenamientos mixtos
Aunque los resultados más consistentes se han demostrado en los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, no hay una aplicación óptima. La combinación de las distintas terapias podría ser lo más adecuado.(15)
La combinación más frecuente es la de ejercicios aeróbicos con fortalecimiento y estiramientos. Un estudio probó la eficacia de un programa de entrenamiento basado en 10-15 minutos de entrenamiento aeróbico, 10-15 de ejercicios de fortalecimiento y 10 minutos de flexibilidad. Los ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad se centraron en las zonas de máximo dolor (deltoides, bíceps, cuello, caderas, espalda y pecho). Con este entrenamiento mejoraron en calidad de vida, función física, depresión y capacidad aeróbica en mujeres con fibromialgia y estos beneficios se mantienen hasta 30 meses si se continúa con una formación periódica, sino, cuando ésta se suspende, los efectos desaparecen.(36)
Esta misma combinación se ha probado también en el medio acuático (12 semanas, 3 veces a la semana). Cada sesión incluía ejercicios de marcha lenta, ejercicios de movilidad y ejercicios de base aeróbica 65-75% de la FCmáx, además hicieron ejercicios fuerza de miembros inferiores.
Esto se comparó con un grupo control y se vio que el grupo de ejercicio mejoraba significativamente más en fuerza de miembros inferiores, dolor y calidad de vida. Al igual que el anterior programa se requiere de continuidad, ya que cuando cesa la actividad, a las 12 semanas del tratamiento ya no se observan estas mejoras obtenidas.(37)
Otros entrenamientos
Otros entrenamientos menos estudiados pero que también dejan entrever que, con ellos, se pueden obtener mejorías en la calidad de vida son:
- Entrenamiento funcional. Este entrenamiento implica la realización de actividades instrumentales de la vida diaria. Los ejercicios incluidos son por ejemplo subir escaleras usando pesos con carga externa (bola medicinal), ejercicios con bandas elásticas de diferentes resistencias, recoger cosas del suelo, desplazar objetos pesados, obstáculos, caminar hacia delante
