La enfermedad de Sudeck es una patología crónica, donde cobra especial importancia su diagnóstico precoz, específico y resolutivo para una buena evolución y evitando así la aparición de complicaciones. Dicha enfermedad no suele ser diagnosticada, es decir, permanece oculta o no diagnosticada como tal, siendo fácil su diagnóstico si conocemos bien su clínica y lo referido por el paciente. Como otras muchas enfermedades, el síndrome de dolor regional complejo está muy sujeta a tratamiento fisioterápico precoz con una buena recuperación en la mayoría de los casos.
Introducción a la enfermedad de Sudeck
El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como distrofia simpático refleja (DSR) o enfermedad de Sudeck, consiste en una patología de aparición secundaria a una lesión o daño (traumatismo, operación, etc.) principal, cuya clínica se caracteriza por la presencia de dolor disperso, específico, predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cutáneas, edema (1).
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IAPS) define dos tipos de SDRC:
- Tipo I (Síndrome de Südeck): en el que no se identifica ninguna lesión nerviosa y representa el 90% de los casos clínicos.
- Tipo II (Causalgia): en la que sí objetivamos lesión nerviosa.
El SDRC se presenta tras un episodio lesivo principal. Destacan las cirugías o traumatismos menores entre las causas. Aparece con dolor espontáneo, hiperalgesia, edema no limitado a la distribución corporal correspondiente de un nervio periférico. Suelen darse una clínica desproporcionada al episodio lesivo principal, pudiendo o no aparecer edema, alteración sudomotora , falta de movilidad, o dolor durante la misma (2).
Más concretamente, podríamos dividir la etiología del SDRC en los siguientes grupos:
Traumatismo menor (60-70%): Fracturas de miembros distales mayoritariamente
Cirugía menor como síndrome del túnel carpiano, enfermedad de Dupuytren
Causas atípicas: Embarazo, postparto, Diabetes Mellitus, tumores malignos etc.
La patogenia de la enfermedad de Sudeck no está todavía del todo confirmada. Entre las causas estudiadas, se ha demostrado que el Sistema nervioso Central toma un papel fundamental.
Así como que también se ha demostrado que el bloqueo del Nervio simpático unilateral mejora los casos de afectación bilateral, además de que la actividad del Sistema nervioso simpático aumenta el área corporal dañada (3).
Clínica específica del SDRC
Entre los síntomas y signos que presentan aquellos pacientes con SDRC podemos encontrar según su frecuencia: Dolor intenso, hiperalgesia, hiperestesia, alodinia, déficit sensorial, dolor a la movilidad, tumefacción, sudoración anormal, cambios cutáneos (palidez, fibrosis), atrofia muscular y ósea y alteraciones tróficas (4).
Se definen tres estadios del SDRC según la clínica:
- Estadio I: No hay causa o suceso precedente. La síntomas que presentan son: Dolor difuso (tipo quemazón), unilateral, de predominio nocturno y que aumenta con la movilidad del mismo. Se presenta con edema, hiperhidrosis, trastornos de la sensibilidad y crecimiento más rápido de pelo y uña. La piel se encuentra en un estado inflamatorio (eritematosa y con aumento de la temperatura). La duración de este estadio oscila entre varios días a tres meses.
- Estadio II: Disminuyen la sensación dolorosa y los signos pseudoinflamatorios (recordemos que ya no existe lesión real de los tejidos) con impotencia funcional. La piel abandona el aspecto inflamatorio y se torna fina y cianótica. Aparecen retracciones tendinosas, capsulares y ligamentosas que limitan seriamente la movilidad, debido al dolor que produce. La duración de esta fase es de 3-6 meses.
- Estadio III: Supone el estadio más grave, se caracteriza por una limitación de movilidad mayor al resto de estadios, reduciéndose gravemente. Pueden aparecer contractura de dedos, movimientos involuntarios, espasticidad muscular y pseudoparálisis. La aparición de trastornos psicológicos (mayoritariamente depresión) acompañando a la enfermedad, es frecuente en esta fase. La duración es de 6 meses a 1 año (5,6,7).
Diagnóstico diferencial
No existe una prueba definitva y especifica para el SDRC. Por tanto, el diagnóstico se basará en la historia clínica (para poder reconocer eventos pasados que desemboquen en la patología) en la cual se determinará la severidad y duración de síntomas y signos, tipo de fractura o lesión, gravedad inicial de la lesión y la exploración física de la zona afecta (8).
Se ha intentado elaborar un criterio diagnóstico unificado con el fin de una rápida y conclusiva identificación de la patología, siendo los criterios diagnósticos de Kozín y los de la IASP (ya nombrados anteriormente) los más reconocidos.
Criterios diagnósticos de Kozín
Dolor y sensibilidad de una extremidad
Síntomas o signos de inestabilidad motora
Tumefacción de la extremidad
Cambios tróficos de la piel
Definida: Cumple 4 criterios
Probable: Cumple los criterios 1, 2 y 3
Posible: Cumple los criterios 1 y 2
Son muchas las pruebas complementarias para el diagnóstico del SDRC. Entre las pruebas complementarias utilizadas (9,10) podemos encontrar:
- Analítica: No se aprecian cambios de relevancia.
- Radiografía: Útil en estadios avanzados, donde se puede reconocer la dismineralización ósea tras las inmovilización postcirugía/lesión.
- RMN:Es la prueba que mayor luz arroja respecto al diagnóstico precoz y diferencial respecto a otras patologías. Las imágenes obtenidas son de interés especialmente en los estadios clínicos I y III.
- Gammagrafía: Utilizada en los estadios I y II, pero poco útil para estadios más avanzados, por lo tanto se considera una prueba para establecer el diagnóstico precoz.
- TAC: Aporta información relevante en diagnósticos complejos (coexistencia de alteraciones vasomotoras, afectación de tendones, ligamentos, cápsula articular y partes blandas).
Tratamiento fisioterápico en la enfermedad de Sudeck
Para asegurar una adecuada recuperación y evitar complicaciones, como en muchas patologías, se ha de iniciar un protocolo de tratamiento precoz (evitando así la cronificación), individualizado y multidisciplinar (sobre todo por el componente nervioso) basado en primer lugar en combatir la sensación dolorosa presente y posteriormente en mejorar la funcionalidad directamente.
Es de vital importancia en estadios avanzados de la patología el apoyo psicológico además del tratamiento fisioterápico, de lo contrario, según la mayoría de estudios, la fisioterapia puede ''tocar techo'' rápidamente siendo incompleta la rehabilitación (11).
El objetivo principal es evitar la discapacidad asociada al dolor y la limitación de la movilidad.
Dentro de la fisioterapia debemos tener en cuenta las siguientes claves para recuperar de manera adecuada el SDRC:
Respetar la regla del NO dolor.
Muy importante la participación del enfermo en el proceso rehabilitador.
Tener en cuenta la personalidad del paciente. Es una patología especialmente unida a la manera de ser del paciente por su carácter nervioso, no debe obviarse.
Fase aguda/temprana
Los objetivos fisioterápicos serán preventivos. Para ello utilizaremos:
Suprimir las causas
Correcta inmovilización (lo más corta posible)
Vigilancia del yeso y posición correcta de un miembro lesionado
Contracciones isométricas
Movilización PRECOZ, REGULAR, ACTIVA Y PRUDENTE, en todos los pacientes de riesgo
Cinesiterapia bien dosificada y NO DOLOROSA (para evitar el reflejo simpático)
Disminuir la sensibilidad en el terreno psico ? afectivo (en función de la personalidad del paciente)
Fase subaguda/crónica
En la fisioterapia encontramos distintas herramientas que se deben emplear de manera combinada en función del estado actual del paciente (12,13).
- Cinesiterapia. Dado que la limitación de movilidad aparece en mayor o menor grado en todos los estadíos del Sudeck, es de vital importancia utilizarla en todas las fases. Los estudio sugieren la realización de cinesiterapia activa o en su defecto, cinesiterapia activa asistida, evitando así en la medida de lo posible la aparición de dolor. Altamente recomendable también trabajar los estímulos sensoriales (objetos de distinta textura/tamaño/temperatura, terapia de espejo) trabajando también de manera directa el SNC (14,15).
- Electroterapia: Los TENS (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea) han sido empleados para calmar el dolor en pacientes con SDRC I.
- El ejercicio físico más recomendable para este síndrome es la natación, la hidrocinesiterapia y el taichi. La evidencia sobre los beneficios de la acupuntura es escasa (16).
- Otros: baños de contraste, crioterapia, magnetoterapia y masoterapia. Cuando existe la presencia de edemas en los miembros inferiores se puede realizar el drenaje linfático manual, ejercicios activos con la utilización de peas y la deambulación controlada.
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2012...
Conclusiones
La enfermedad de Sudeck es una enfermedad altamente compleja dado que posee tanto una clínica como diagnóstico poco específicos. Esto quiere decir que es difícil detectarla precozmente con lo que ello conlleva. Desde la fisioterapia se pueden tratar la mayoría de síntomas del SDRC y hacer que el paciente tenga una vida totalmente funcional minimizando al máximo el impacto de la patología.
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