El síndrome de dolor miofascial (SDM) es un trastorno no inflamatorio; es un cuadro clínico caracterizado por dolor regional localizado en un músculo o grupos musculares, referido a distancia y por la presencia de una banda de tensión, dolorosa y aumentada de consistencia, que se identifica a la palpación.( Chavarria. 2014).
Una de las zonas más afectadas por este cuadro es la región cervical, encontrándose dentro de los síndromes dolorosos que más frecuentemente afectan esta región. Su característica principal es la presencia de puntos gatillo (PG) dentro de un músculo cuya presión da origen a un dolor local y referido, con un patrón determinado de irradiación, característico para cada músculo comprometido, que el paciente reconoce como su sensación dolorosa habitual. (Loreto. 2014). SDM Cervical
En las unidades de dolor se estima que entre un 30 y un 85% de los pacientes acude por SDM. En Me?xico, la prevalencia de dolor musculoesquele?tico es de 19.6% en la regio?n del sudeste. La prevalencia internacional es de 13.5 a 47%.
La definicio?n de dolor musculoesquele?tico, las distintas afecciones incluidas y la edad de las poblaciones estudiadas son factores que provocan variacio?n en las prevalencias reportadas. El SDM afecta a 85% de la poblacio?n en algu?n momento de su vida y afecta cualquier parte del cuerpo en 30 a 93% de la poblacio?n.
La falta de criterios codificados diagno?sticos unificados en base a estudios multice?ntrico interncionales y la ausencia de una prueba diagno?stica dificultan el ca?lculo de su prevalencia real.(Muñoz., Alpizar, 2016).
Etiología SDM Cervical
Muchos investigadores concuerdan en que el trauma agudo o microtrauma crónico puede llevar al desarrollo de PG. Se cree que la cervicalgia miofascial ocurriría después de episodios de sobreuso o sobrecarga al realizar actividades repetitivas con los miembros superiores o por traumatismo a los músculos que soportan los hombros y el cuello.
Los músculos más a menudo implicados en esta región son el trapecio, el elevador de la escápula, el romboides, el supraespinoso y el infraespinoso debido a que los músculos de estas regiones trabajan permanentemente en contra de la gravedad para mantener la postura o repetitivamente durante las actividades diarias. (Loreto, 2014).
¿Cómo se forma un punto gatillo?
La patogénesis de MTrPs ?Myofascial Trigger Point?está relacionada con la deficiencia de suministro de energía y la isquemia local. Esta deficiencia puede estar asociada con mitocondrias anormales. Por lo tanto, los PGM crónicos pueden representar un tipo de miopatía crónica causada por trastornos de la suplementación energética local secundaria. a daño tisular agudo.
De acuerdo con los cambios morfológicos en las fibras musculares MTrP en diferentes etapas de recuperación, la formación de MTrPs se puede clasificar en tres pasos. En primer lugar, algunas CK ya están presentes como MTrP latentes, con una baja frecuencia de SEA debido a la etapa temprana de la lesión.
En segundo lugar, factores externos, como una lesión, pueden inducir inflamación en la musculatura local evocando un mayor número de CK con una mayor prevalencia de SEA. En tercer lugar, la existencia de CK reales se puede confirmar y sus números se cuentan bajo un microscopio óptico. Este hallazgo muestra la activación incrementada de MTrP. ( Zhang., Lu., Huang., Liu., Liu., y Eric. 2017).
Presentación clínica del SDM Cervical
Los criterios clínicos para basarnos y determinar una condición de este tipo, son básicamente la historia clínica y el examen físico, estos determinan el rumbo del diagnostico clínico. En una entidad en la región cervical se debe realizar un buen diagnostico diferencial; pudiéndose tratar de una radiculopatía cervical, dolor facetario articular o discogenico cervical, procesos neoplásicos o infecciosos.
De hecho el SDM puede tener algunas similitudes con lo anterior mencionado.
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Factores precipitantes y/o perpetuantes de SDM en general |
Hechos que relata el paciente con cervicalgia miofascial en la historia clinica |
Hallazgo comunes en el examen fisios en pacientes con SDM cervical |
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Diagnóstico clínico del SDM cervical
La fiabilidad de la palpacio?n como herramienta diagno?stica sólo se puede tener en cuenta en grupos experimentados y entrenados según las investigaciones.
Según la evidencia que existe hasta ahora, muchos autores han diferido respecto a la identificación de puntos gatillo utilizando la evaluación clínica manual, esto por la escasa correlación que existe entre terapeutas. Entonces se investigo el uso de ultrasonido para diagnosticar puntos gatillo, pero se concluyo que no existe una correlación clara entre la identificación clínica y el diagnostico objetivo.
En otros estudios, se concluyo que el método mas efectivo para objetivar los puntos gatillos miofasciales, es el uso de la EMG, ya que mide la función muscular, cuantifica las señales eléctricas derivadas de la unidad muscular, evalúa la relajación, y la actividad de la unidades motoras.
En 1993, los investigadores Hubbard y Berkoff, describieron una forma electromiogra?fica relacionada a PGM: sen?al persistente de baja amplitud y alta frecuencia de descargas. Esta actividad llamada actividad ele?ctrica esponta?nea se asocia con la regio?n del PGM.
Esta actividad se descubrió que se genera en la placa motora y por ello fue denominado ?ruido de placa motora?. Dicho ruido, es aproximadamente 5 veces ma?s frecuente en placas motoras del PGM, que en comparación con la de una banda musculoesquelética sin alteración.
Los fenómenos anteriormente descritos, se relaciona directamente con la irritabilidad de los puntos gatillos miofaciales, esto por una mayor excitabilidad de la placa motora, y por ende una mayor compresión focal de las unidades funciones musculares , esto se traduce, en un mayor daño de la musculatura y liberación de sustancias nociceptivas.
Tratamientos alternativos del SDM Cervical
Entre los tratamientos más usados y difundidos están:
- Spray y estiramiento: En esta técnica consiste en la utilización de secuencias de frío mediante un spray que esta compuesto por lo general de cloruro de etilo. Esto se aplica en el punto doloroso y seguido a esto se ejecutan estiramientos musculares de forma pasiva.
- Técnica de inhibición neuromuscular integrada.
- Liberación por presión: Es lo que comúnmente se le conoce como compresión isquemia, que consiste en un tipo de tratamiento para inhibir los PGM, por lo cual se produce una compresión en el punto hasta desencadenar un proceso doloroso, que esto a su vez produce un cambio en el metabolismo sanguíneo aliviando la sensación dolorosa.
- Infiltración de medicamentos: una de las técnicas mas utilizadas es el uso de la punción húmeda, que el adjetivo húmedo se refiere a infiltración de algún medicamento, aunque muchos estudios lo respaldas, son estudios que aun no tienen pruebas que se concluyan.
- Ejercicios. Hay evidencia clínica que los ejercicios específicos de estiramiento y fortalecimiento a la musculatura de la escápula, son efectivos para el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales.
Aplicación de la punción seca
La punción seca es una técnica en la que se utiliza una aguja fina para penetrar la piel, tejidos subcutáneos, y el músculo con la intención de interrumpir mecánicamente el tejido sin el uso de un anestésico. Más comúnmente, los objetivos de punción seca puntos gatillo miofasciales.
Consiste en la estimulacio?n meca?nica de las agujas como agente fi?sico para inactivar / eliminar PGMs. Su efecto depende del ?dan?o meca?nico?. La aguja destruye los elementos contra?ctiles y tambie?n los componentes sensoriales y motores de las terminaciones nerviosas que contribuyen a la actividad de los PGMs.( Mayoral O).
¿Es necesario provocar la respuesta de espasmo local (Local Twich Response) en la punción seca?
La evidencia empírica sugiere que la obtención de LTR múltiples mediante la estimulación mecánica de un MTrP dentro de una banda tensa es el factor más importante para el alivio de la sensación dolorosa. Algunos autores han sugerido que la LTR durante la punción seca de puntos gatillo es una medida sensible y una confirmación objetiva (Simons & Travell, 1999) de la inserción de la aguja en un punto desencadenante, la ubicación que se cree tiene el mayor efecto terapéutico. (Hong, 2013).
Sin embargo, de acuerdo con la evidencia hasta la fecha, la producción de LTR únicas o múltiples durante la TrPDN muscular parece tener una correlación pobre en el corto plazo para los resultados del dolor y la discapacidad en pacientes con sensaciones dolorosas de cuello, hombro o lumbago. Además, no hay estudios con datos de resultados a largo plazo que hayan investigado el efecto o la necesidad del LTR durante la TrPDN o la acupuntura en pacientes con MPS o cualquier trastorno musculoesquelético. Sin embargo, los beneficios de la manipulación de la aguja a través de la rotación de la aguja o el enrollamiento del tejido conectivo, en lugar del pistoneo repetido directamente en los puntos de activación muscular, están bien respaldados en la literatura.
Además, el número de inserciones de aguja durante el "pistoneo" en un sitio de inserción parece correlacionarse positivamente con los niveles de dolor post-punzante, el aumento de los niveles de inflamación dentro del músculo.( Perrealt., Dunning., y Butts. 2017).
¿Qué dice la evidencia actual sobre la punción seca como tratamiento del SDM cervical?
En la siguiente tabla se demuestra la evidencia encontrada de los beneficios de la punción seca en el SDM cervical.
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Autor/Año |
Resultados |
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Yaghoubi., Pardehshenas., y Takamjani. (2017)
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Inmediatamente después de completar el procedimiento, se informó una disminución significativa en el nivel de dolor (basado en la escala numérica del dolor: de 8 de cada 10 a 3 de cada 10) y la relajación de la musculatura en la región del músculo trapecio superior. Además, la ROM del cuello y el hombro mejoró tanto en términos de calidad como de cantidad. Al final del curso de tratamiento (seis sesiones), el nivel de la sensación dolorosa disminuyó a 1-3 de 10 dependiendo del nivel de actividad y las horas de trabajo. Curiosamente, después de 72 horas, informó una mejoría considerable en la calidad del sueño desde la sesión de tratamiento de punción seca, que se mantuvo constante durante todo el curso del tratamiento. Ahora, un año después del tratamiento, ha estado durmiendo de buena calidad durante 7-8 horas sin ningún problema. |
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Hall., Mackie., y Ribeiro. (2017)
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Nueve estudios evaluaron los efectos de la punción seca en la sensación dolorosa de los pacientest. Siete de estos ensayos mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el dolor a favor. Se encontró que la reducción de la sensación dolorosa seguía siendo significativa desde el pos tratamiento inmediato, dos días después del tratamiento, una semana después del tratamiento, 21 días después del primer tratamiento y hasta 10 semanas después del tratamiento inicial. estos seis ensayos, solo tres estudios fueron de alta calidad, que contenían un número combinado de 100 participantes. |
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Lynn., Rosenberg., Armstrong., Turo., Otto., Heimur., Thaker., y Sikdar. (2016).
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Cincuenta y dos sujetos fueron incluidos en el estudio. Cincuenta y seis fueron elegibles y se sometieron a los procedimientos de referencia del estudio. Dos no habían completado tres sesiones semanales de punción seca y se retiraron por razones desconocidas. Uno comenzó nuevos tratamientos después del primer tratamiento del estudio y uno no tuvo datos de seguimiento completos para el análisis. Hubo 41 respondedores y 11 no respondedores. Se realizó un análisis de potencia condicional. Bajo la tendencia actual de los datos, bajo la tendencia hipotética de los datos, y bajo la hipótesis nula, la potencia condicional fue, lo que significa que no hubo una probabilidad positiva de un resultado no significativo utilizando el tamaño de muestra completo. Se midió una mejora significativa en la asimetría de rotación en los grupos unilaterales y bilaterales. La extensión y flexión de la ROM no había mejorado. Hubo un cambio significativo en el ROM de flexión lateral solo en el grupo unilateral y una mejora significativa en la PPT en el sitio tratado en ambos grupos. Las características iniciales y de seguimiento para las mediciones del dolor y autoinformes mostraron una reducción significativa en los puntajes de BPI. Hubo una reducción significativa en la EVA en el lado tratado en ambos grupos unilaterales y bilaterales y en el lado no tratado solo en el grupo bilateral. Hubo un aumento significativo en la puntuación de la subescala de dolor y una disminución en las puntuaciones de tensión y estado de ánimo de POMS. Estas representaron mejoras. Hubo una mejora significativa en los puntajes de las subescalas de salud física y funcionamiento físico S y las puntuaciones de la escala de discapacidad. El modelo de regresión fue significativo para las puntuaciones VAS. Los valores iniciales para EVA también fueron significativos. Otras variables de ajuste no fueron significativas. Para los puntajes de BPI, el modelo de regresión fue marginalmente significativo. Para PPT, el modelo de regresión no fue significativo. Solo la PPT basal fue significativa en el modelo. Entonces en conclusión un curso de tres semanas de punción seca tuvo un efecto significativo en la reducción de la sensación dolorosa en MPS. La reducción del dolor se relacionó significativamente con el cambio en el estado del punto desencadenante de activo (dolor espontáneo) a latente o resolución. Es importante destacar que la reducción del dolor se correlacionó significativamente con la mejora en la flexión y rotación lateral de la columna cervical, en autoinformes del paciente sobre la mejora del bienestar físico y emocional y el estado de ánimo; y reducción de la discapacidad. |
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Pavkovich. (2015)
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La eficacia de la intervención con DN (Dry needling) se midió mediante la evaluación del dolor y los niveles de discapacidad según las medidas de resultado NDI y QVAS, y los informes subjetivos de mejora en la capacidad general y la calidad de vida del sujeto. Inmediatamente después de ambas sesiones de tratamiento, el sujeto se evaluó a través de las medidas de resultado NDI y QVAS.. El NDI mejoró desde un 24% al inicio hasta un 0% después de ambas sesiones de DN. Esto se mantuvo durante casi un mes después de la sesión de tratamiento inicial (ya que el seguimiento se realizó por teléfono para determinar el estado periódicamente) y se considera una mejora significativa basada en el MDC y el MDIC del NDI. El puntaje QVAS (actual) mejoró desde 7 al inicio hasta 2 al finalizar. El QVAS (promedio) mejoró de 7 cm a 1. El QVAS (mejor) mejoró de 7 a 1. El QVAS (peor) mejoró de 7 a 2. Aunque ROM cervical y hombro MMT se registraron al inicio del estudio y después de las dos sesiones de tratamiento, no se creía ni pretendía que estos hallazgos objetivos mejoraran significativamente mediante la intervención DN, sino que el dolor y la discapacidad eran los ítems evaluados. El sujeto informó subjetivamente una mejor función con respecto a las actividades diarias, como estar de pie, trabajar en su computadora para las necesidades de trabajo y con habilidades tales como levantar cajas para mudarse a su nuevo hogar. Al finalizar las sesiones de intervención, no hubo más informes subjetivos de limitación funcional relacionada con la lesión reciente, y la sensación dolorosa estuvo presente de forma intermitente y mínima con todas las actividades diarias y laborales. Esto fue consistente con su estado previo a la lesión, y el dolor restante se controló con medicamentos NSAID, que estaba tomando antes de la lesión reciente. |
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Unverzagt., Berglund., y Thomas. (2015).
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El estudio examinó dos revisiones sistemáticas, un metanálisis, un resumen de caso, cuatro ensayos clínicos aleatorizados y dos ensayos clínicos, todos publicados después de 2000. Teasdale investigó cuatro comparaciones: 1) DN (Dry needling) versus placebo o ningún tratamiento; 2) DN versus cuidado estándar; 3) DN versus acupuntura estándar; y 4) DN versus punción húmeda. Concluyó que el DN en atletas era más beneficioso que la acupuntura, y que no se informaron problemas de seguridad. También notó que no hubo beneficio estadísticamente significativo con la punción seca en comparación con la atención estándar. Sin embargo, cuando se comparó la punción seca con la acupuntura estándar, Teasdale encontró un beneficio estadísticamente significativo para la punción seca, y observó que la punción seca reduce el dolor, aumenta la calidad de vida y aumenta el rango de movimiento más allá de la acupuntura estándar. |
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Pecos., Montañez., Gallego., Urraca., Gomez., Romero., y Plaza. (2015).
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Finalmente, 72 sujetos fueron tratados, y 36 fueron asignados al grupo experimental y 36 al grupo control. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a las características demográficas y clínicas al inicio. El análisis lineal de modelo mixto reveló una interacción significativa grupal por tiempo para la intensidad del dolor subjetivo, con pacientes tratados con TrP-DN que muestran una reducción del 40.9% y 60.9% entre las mediciones iniciales y el 1 semana y 1 mes después de las medidas de tratamiento. Las diferencias entre grupos mostraron que el grupo de tratamiento tuvo una mayor reducción en la intensidad subjetiva de dolor de cuello que el grupo de control 1 semana y 1 mes después del tratamiento. En los pacientes tratados con TrP-DN experimentaron una reducción del 50,5% en el dolor de cuello y un menor nivel de discapacidad de dolor de cuello en comparación con las medidas basales, y logró una reducción 6 veces mayor en el dolor de cuello que las del grupo control en el punto de tiempo de seguimiento de 1 mes |
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Cerezo., Torres., Fuentes., Mayoral., Medina., y Gutiérrez (2015). |
Efectos de las intervenciones. En cuanto al dolor subjetivo, la mediana del VAS (Escala visual análoga) del grupo DDN (Deep dry needling) disminuyó de 5 a 0 después del tratamiento. En el CG (grupo control), el VAS cambió de 5 a 3 después del tratamiento. Este valor se mantuvo a lo largo de las evaluaciones de seguimiento. En el grupo de DDN, la mayoría de los participantes informaron que no tenían dolor de cuello al final del estudio. Después de las cinco sesiones programadas, solo el 9.1% de los participantes alcanzó un VAS igual a 0 en el CG, |
Conclusión sobre la punción seca como tratamiento del SDM cervical
Podemos concluir que:
- Después de revisar diversos artículos en el tratamiento del SDM cervical, se ha podido llegar a una conclusión. La punción seca es una técnica de abordaje clínico a corto, mediano y largo plazo. Se puede argumentar que está basada en el conocimiento científico y puede ser utilizada para tratar diversas disfunciones músculo esqueléticas.
- También se demostró tener efectos positivos en el tratamiento del SDM cervical inhibiendo los mecanismos desencadenantes de dolor, además de producir una destrucción de la placa motora generando una denervación axonal, que posteriormente puede ser reeducacada con ejercicio de control motor para provocar generación de reclutamiento de fibras musculares de forma correcta.
- En este análisis teórico, se postuló que la punción seca es una medida terapéutica potente para eliminar una fuente constante de entrada nociceptiva periférica procedente de los puntos gatillo miofasciales y que puede tener un alto costo medico y ademas representa perdida economica por las bajas laborales que incapacitan al paciente en continuar con sus actividades de la vida diaria.
- Como tal, la punción seca no reemplaza otra técnica de terapia física manual, pero puede ser útil como alternativa terapéutica para facilitar una rápida reducción de la sensación dolorosa y mejorar el aspecto funcional del paciente, también para la reincorporación a las actividades de la vida y así mejorar la calidad de vida Se ha considerado seguro y con un gran alcance en la práctica profesional fisioterapéutica siempre y cuando se obtenga la formación adecuada de punción seca y que además los fisioterapeutas tengan la experiencia en el manejo integral del SDM.
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