Pterigoideo externo y ATM ¿qué importancia tiene el músculo pterigoideo externo en los problemas de la articulación temporomandibular?

El músculo pterigoideo externo, es uno de los músculos encargados de llevar a cabo un correcto funcionamiento de la ATM. Te invitamos a participar en nuestra Formación sobre ATM, pulsa aquí y conoce toda la información. En muchas ocasiones, este músculo está implicado no sólo en la patología, si no en la sintomatología del paciente.

Al tener una relación directa con el disco articular, se ha hipotetizado en muchas ocasiones si podía estos músculos ser los causantes de los desplazamientos discales anteriores, por ejemplo. Sin embargo, veamos que nos dice la investigación de la importancia de este músculo en los problemas de la ATM.

Si quieres aprender sobre el tratamiento de la ATM visita nuestra sección de cursos online

Recuerdo anatómico¹

El músculo pterigoideo lateral se origina en la superficie lateral de la lámina pterigoidea, la cresta infratemporal y en la superficie inferior del ala mayor del esfenoides. Este músculo se inserta en la cara medial de la superficie anterior y media del cóndilo de la mandíbula. Una porción del músculo se inserta en el disco articular.

Suele dividirse en dos partes: una cabeza superior y otra cabeza inferior. Muchas fibras de la cabeza superior están insertadas en el disco intraarticular. Sin embargo, es muy difícil distinguir ambas porciones en la región posterior.

¿Cómo funcionan ambas cabezas?

La porción inferior trabaja con otros músculos, contrayéndose para abrir la boca, protruir la mandíbula y en las lateralidades hace el lado contrario. Durante estos movimientos, la porción superior se mantiene en silencio electromiográfico, es decir, no se activa ^2,3

La porción superior se activa en el cierre de la boca, de manera que parece ser un importante estabilizador de la articulación^2,3.

¿Es importante este músculo en la disfunción temporomandibular? ¿Cómo podemos comprobarlo?

Parece lógico pensar que es un músculo importante en la función de la ATM. Incluso, se ha llegado a pensar que el espasmo muscular de la cabeza superior podía provocar un desplazamiento anterior discal y que tratando el desequilibrio del tono se resolvería el desplazamiento discal. Sin embargo, parece ser que el disco no vuelve a su posición independientemente del tono del pterigoideo lateral^4-8 .

Sin embargo, claro que es un músculo importante por su papel estabilizador y por tanto también debe ser abordado en el tratamiento de la disfunción temporomandibular.

Por otro lado, el dolor miofascial suele referirse a la mandíbula y al oído⁹, con lo cual en todas aquellas personas que tengan dolor a nivel articular son susceptibles de revisar este músculo.

Ahora bien, como ya vimos en el artículos sobre la palpación del pterigoideo externo, parece no solo difícil llegar a palpar el músculo sino que si a la hora de intentar palparlo el paciente refiere dolor, no es posible saber si realmente es este músculo la fuente de ese dolor.

Oclusión básica y biomecánica de la mandíbula

En el siguiente vídeo hablaremos de los aspectos básicos de la oclusión y la biomecánica de la mandíbula. Algunos de los aspectos característicos son:

• Contacto oclusal.
• Sistema lingual y orbicular de los labios.
• Sistema lingual y buccinador.
• Contactos cúspides molares y mordida cruzada.
• Clasificación de Angle.
•  Valoración sobremordida vertical y horizontal.
• Guía incisiva, canina y función de grupo.
• Biomecánica básica de la mandíbula.

Contacto oclusal: Cuando se pierde una pieza dental, las posteriores tienden a ocupar el espacio perdido. Por otro lado, el diente superior tiende a descender para ocupar el espacio. 

Sistema lingual y orbicular de los labios: La tendencia de expansión lingual necesita de la estabilización de la musculatura del orbicular de los labios. En su déficit se genera una mordida abierta anterior.

Te invito a continuar viendo el vídeo para conocer más sobre este tema.

Si no hay manera de saber si es el músculo pterigoideo lateral el causante del dolor, ¿qué deberíamos hacer?

Como es difícil discernir, y sin tener evidencia científica que respalde el siguiente argumento, la experiencia clínica nos dice que en los casos en los que el paciente presenta dolor articular la punción seca del pterigoideo lateral es una opción lógica.

Para realizar esta técnica Juan Mesa et al¹⁰, realizaron una validación sobre como debía ser la técnica.

Para la cabeza superior, la aguja se debe insertar por encima del proceso cigomático, posterior al arco orbitario y en una dirección anteroposterior, con un ángulo de 45º con la horizontal y en dirección desde lateral a medial con 15 grados de angulación con respecto al borde anterior de la ATM. 

Para la cabeza inferior, la aguja se debe insertar por debajo del proceso cigomático entre el cóndilo mandibular y el proceso coronoideo, con una dirección anteroposterior y craneal con un ángulo de 15º respecto al borde anterior del cóndilo mandibular.

Ejercicios de estabilidad

En el siguiente vídeo hablaremos y te enseñaremos de los principales ejercicios de estabilidad para la ATM.

En cualquier articulación es necesario realizar algunos ejercicios en específico para ganar estabilidad y propiocepción. Es importante conocer que para ganar estabilidad es necesario trabajar principalmente dos músculos el masetero profundo y el pterigoideo interno.

Cuando el objetivo es sacar la articulación de su lugar se le pide al paciente que realice un movimiento de lateralización en el cual quede el colmillo de arriba encima del colmillo de abajo, si se desea realizar el procedimiento del lado derecho se debe realizar el movimiento mencionado anteriormente hacia el lado izquierdo (es decir siempre se hará al lado contrario del procedimiento).

Te invito a seguir viendo el vídeo para conocer los ejercicios de estabilización para la articulación temporomandibular.

Conclusiones

Para concluir:

• Es importante conocer al detalle la anatomía y la función muscular de la musculatura que gobierna esta articulación.
• El músculo Pterigoideo lateral es importante en las funciones mandibulares y debemos conocerlo, saber cómo abordarlo y saber qué pruebas no nos ayudan en su diagnóstico.
• El tratamiento de la disfunción temporomandibular requiere de fisioterapeutas especializados.

Recapturacion discal en la ATM 

En el siguiente vídeo vamos a describir dos técnicas para la recapturación discal, de las cuales una será pasiva y la otra activa.

Cuando hablamos de la recaptación discal nos referimos a recuperar o mejorar  la posición del disco. Este procedimiento se realiza únicamente cuando hay presencia de luxaciones anteriores del disco con reducción (reducción precoz o tardía). Es importante recordar que se puede realizar solamente después de trabajar el pterigoideo lateral (se debe trabajar aplicando estiramientos)

Técnica pasiva: Se le pide al paciente que coloque entre sus dientes un bolígrafo (mordiendo) exactamente en la zona media de los dientes. Se le indica que de manera relajada suba el palito (siempre manteniéndolo entre los dientes) con este movimiento se consigue que el paciente realice una protusión.

Te invito que continúes viendo este vídeo y aprenderás todo lo relacionado a la recaptación discal.

Referencias Bibliográficas 

1. Matsunaga K, Usui A, Yamaguchi K, Akita K. An anatomical study of the muscles that attach to the articular disc of the temporomandibular joint. Clin Anat. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company; 2009 Nov;22(8):932?40. https://sci-hub.se/10.1002/ca.20865
2. Juniper RP. Temporomandibular joint dysfunction: a theory based upon electromyographic studies of the lateral pterygoid muscle. Br J Oral Maxillofac Surg. 1984 Feb;22(1):1?8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6582927
3. Hiraba K, Hibino K, Hiranuma K, Negoro T. EMG activities of two heads of the human lateral pterygoid muscle in relation to mandibular condyle movement and biting force. J Neurophysiol. American Physiological SocietyBethesda, MD; 2000 Apr;83(4):2120?37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10758122
4. Ooi K, Inoue N, Matsushita K, Yamaguchi H, Mikoya T, Minowa K, et al. Incidence of anterior disc displacement without reduction of the temporomandibular joint in patients with dentofacial deformity. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. International Association of Oral and Maxillofacial Surgery; 2018 Jan 2;:1?6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29305246
5. Liu M-Q, Lei J, Han J-H, Yap AU-J, Fu K-Y. Metrical analysis of disc-condyle relation with different splint treatment positions in patients with TMJ disc displacement. J Appl Oral Sci. 7 ed. 2017 Oct;25(5):483?9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29069145
6. Zhuo Z, Cai XY. Radiological follow-up results of untreated anterior disc displacement without reduction in adults. International Association of Oral and Maxillofacial Surgery; 2015 Dec 9;:1?5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26682646
7. Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Antonucci E, Erba N, Poli D, et al. Comparison between different D-Dimer cutoff values to assess the individual risk of recurrent venous thromboembolism: analysis of results obtained in the DULCIS study. Int Jnl Lab Hem. 2015 Sep 12;38(1):42?9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26362346
8. Al-Baghdadi M, Durham J, Araujo-Soares V, Robalino S, Errington L, Steele J. TMJ Disc Displacement without Reduction Management. J Dent Res. 3rd ed. 2014 May 5;93(7_suppl):37S?51S. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24659775
9. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. 2nd ed. Vol. 1. Maryland: Williams & Wilkins; 2010. 1052 p.