Las lesiones de los nervios periféricos en el miembro superior son de difícil tratamiento y representan un verdadero problema cuando no son abordadas de forma adecuada. La afectación nerviosa de cualquier parte del miembro superior dificultará el desempeño de la mano, disminuyendo la funcionalidad de la estructura. ¿Te interesa la Movilización Neurodinámica? Ingresa a este enlace e inscríbete en nuestro curso online
En el caso de las lesiones nerviosas en la mano, son responsables de su máxima incapacidad. Una mano puede llegar a ser funcional a pesar de poseer un déficit motor, pero se vuelve prácticamente inútil como herramienta de destreza al perder su capacidad sensitiva ya que las sensaciones táctiles y propioceptivas son indispensables para poder desempeñar funciones motoras.
Con el fin de que puedas comprender mejor la anatomía y fisiología del Sistema Nervioso Periférico para mejorar tu evaluación y estrategias de abordaje terapéutico, en este artículo te explicamos un poco más sobre las lesiones de los nervios periféricos en el miembro superior.
Recuerdo anatómico del nervio periférico y el plexo braquial
Las neuronas están formadas por un cuerpo celular, dendritas y un axón, comúnmente denominado fibra nerviosa. Los axones se agrupan en haces o fascículos para conformar el nervio periférico. Cada axón mielinizado está rodeado por el replegamiento continuo de la membrana plasmática de una célula de Schwann, la cual se encarga de producir mielina.
En la vaina de mielina se encuentran los nodos de Ranvier, sitios en los que queda expuesto el axón. El nervio está rodeado por diversas capas de tejido conjuntivo denominadas endoneuro, perineuro y epineuro, las cuales le brindan soporte y resistencia, además de contribuir a su organización estructural.
El plexo braquial posee un papel fundamental en la función motora y sensorial del miembro superior. Está conformado por las raíces anteriores de C5 a T1, las cuales se agrupan en troncos y fascículos que originan cinco nervios terminales.
Tipos de lesiones de los nervios periféricos
Los nervios periféricos pueden ser dañados por enfermedades metabólicas o del colágeno, toxinas, neoplasias malignas, lesiones químicas, térmicas o traumatismos directos e indirectos. Los traumatismos directos comprenden heridas y contusiones mientras las lesiones traumáticas indirectas consisten en tracción o compresión del nervio.
Las lesiones de los nervios fueron clasificadas por Seddon en 3 categorías principales:
- Neuropraxia. Se produce una interrupción temporal de la conducción del nervio sin pérdida de la continuidad axonal. No se presenta degeneración walleriana y la recuperación es completa después de días o semanas.
- Axonotmesis. Se presenta una pérdida relativa de la continuidad del axón y la vaina de mielina con preservación del endoneuro y las células de Schwann. Existe una degeneración walleriana distal y su recuperación es posible de forma espontánea, sin necesidad de intervención quirúrgica, con buena actividad funcional.
- Neurotmesis. Ocurre una sección anatómica completa del nervio junto con una lesión parcial o completa del tejido conectivo. Se produce una degeneración walleriana distal y no puede anticiparse una recuperación espontánea por lo cual es necesaria la intervención quirúrgica.
Posteriormente Sunderland amplió esta clasificación, exponiendo 5 grados de lesiones de los nervios periféricos, los cuales concuerdan con los planteados por Seddon pero poseen una mayor aplicación clínica.
Principales lesiones de los nervios periféricos del miembro superior
Las lesiones de los nervios periféricos que se presentan en el miembro superior suelen ocurrir por atrapamiento, sección o parálisis del nervio, presentado algunos rasgos clínicos característicos.
Secciones y parálisis de los nervios
Nervio radial
- Mano flácida y caída, conocida como mano péndula, con incapacidad para realizar extensión del carpo y de las falanges proximales.
- Importante disminución de la fuerza de prensión, debido a que los extensores del carpo son agonistas de los flexores de los dedos.
- Incapacidad para realizar extensión y abducción del pulgar.
- Hipoestesia dorsal de la mano, principalmente en el área radial del primer espacio interdigital.
- Posible ausencia del reflejo tricipital y del pronador largo
Nervio mediano
- Incapacidad para flexionar los dedos pulgar, índice y medio, ocasionado la típica mano de predicador. La mano suele presentarse con la forma de mano de simio.
- Inactividad de la musculatura de la región tenar con incapacidad para el pulpejo del pulgar con los de los demás dedos.
- Debilidad de los flexores del carpo y pronadores
- Hipoestesia en la cara palmar, además de la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos índice y medio.
Nervio cubital
- Origina la aparición de una mano en garra por la hiperextensión de las falanges proximales de los últimos 4 dedos y la flexión de las falanges distales.
- Incapacidad para realizar flexión de las metacarpofalángicas.
- Incapacidad para realizar aducción del pulgar y la mayor parte de movimientos del meñique.
- Hipoestesia en la cara cubital de la mano
- Cuando la musculatura afectada sufre atrofia produce la aparición de una mano esquelética.
Compresiones del nervio
La compresión de un nervio puede ser causada por una interposición anatómica en el recorrido normal del nervio y su intensidad y duración determinarán la cantidad de inflamación y degeneración del axón. Las neuropatías compresivas generalmente ocasionan dolor que el paciente describe como quemante, asociado a alteraciones de la sensibilidad y suelen presentarse durante el reposo.
- Nervio mediano
Son las más comunes y pueden presentarse en cualquier lugar del recorrido del nervio, desde las raíces cervicales hasta su terminación en el carpo.
Cuando el nervio se comprime a nivel del ligamento carpal transverso nos encontramos con un síndrome del túnel del carpo, mientras que su compresión bajo el codo, cuando atraviesa las dos divisiones del pronador redondo corresponde a un síndrome del pronador redondo, ambos requerirán un diagnóstico diferencial para elegir el abordaje adecuado.
- Nervio cubital
El nervio cubital está sujeto a compresión en el codo, donde atraviesa el canal óseo detrás de la epitróclea, ocasionando un síndrome del túnel cubital, de aparición muy frecuente en beisbolistas. También puede ser comprimido a nivel del carpo, en el síndrome del canal de Guyón.
- Desfiladero de los escalenos u opérculo torácico
El plexo braquial atraviesa los escalenos anterior, medio y posterior y sus respectivos desfiladeros denominados interescalénico, costoclavicular y retropectoral. En estos sitios pueden producirse compresiones del paquete vasculonervioso, específicamente del plexo braquial en un 95% de los casos, produciendo afectación de los nervios que lo conforman.
- Raíces nerviosas
La irritación de estas estructuras a causa de una hernia o una artrosis cervical puede producir sintomatología en los miembros superiores semejante a la ocasionada por la compresión nerviosa en zonas más distales, como debilidad o entumecimiento. Es necesario realizar un diagnóstico diferencial que permita determinar el nivel de afectación del nervio.
Algunos ejemplos de lesiones en las raíces nerviosas cervicales son la parálisis de Duchenne-Erb y la parálisis de Dejerine-Klumpke.
La evaluación de las lesiones nerviosas periféricas
La exploración de un nervio debe realizarse siguiendo una dirección de distal a proximal y tomando en cuenta la función sensitiva y motora.
La función sensitiva se evaluará tomando en cuenta la sensibilidad táctil simple, la sensibilidad al dolor y la sensibilidad epicrítica o discriminativa mediante el Test de Weber-Moberg y el test de estereognosia. Además, el signo de Tinel es utilizado para explorar las fibras sensoriales.
La función motora se evalúa mediante test de función específicos para cada nervio como la prueba de Oschner o el signo del círculo para el nervio mediano, el signo de Froment y prueba de musculatura intrínseca para el nervio cubital, entre otros.
En el caso de compresión de un nervio la evaluación buscará reproducir la sintomatología del paciente con el fin de determinar el sitio de compresión mediante pruebas neurodinámicas, la prueba de Phalen, Phalen invertido o el test de Adson, por mencionar algunos.
También se puede hacer uso de la exploración electromiográfica para evaluar la conducción del nervio y las funciones sensitivas y motoras de un nervio específico.
Para evaluar de manera efectiva una lesión del nervio se requiere un buen conocimiento anatómico que permita reconocer el recorrido del nervio, el nivel de sus ramas y la musculatura que inerva. Lo más importante en la evaluación del sistema nervioso periférico es que el fisioterapeuta sea capaz de identificar cuál es el nervio afectado, en qué nivel está la lesión, cuál es el grado de afectación que presenta el nervio y qué estructuras está afectando, determinando así la limitación funcional del paciente para diseñar un plan de seguir específico, orientado a las estructuras afectadas con el fin de restaurar su función.
Referencias Bibliográficas
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