En este artículo se describen las diferentes técnicas que desde la fisioterapia respiratoria se pueden realizar para prevenir y abordar las complicaciones respiratorias que los pacientes con ELA puedan padecer, ya que son las más graves e importantes.
Pese a que el tratamiento de la enfermedad necesita de un equipo multidisciplinar y de que la fisioterapia ayuda en muchos más aspectos que en el respiratorio, el artículo describe sólo éste último.
Objetivos de la fisioterapia respiratoria
En la ELA, se da un patrón restrictivo en el que los músculos son incapaces de generar una adecuada fuerza muscular respiratoria, por lo que es esencial realizar la rehabilitación respiratoria desde el inicio de la enfermedad pulmonar.
Los objetivos del trabajo respiratorio son:
- Prevenir posibles infecciones respiratorias
- Mantener la expansión y elasticidad de la caja torácica
- Fortalecer musculatura respiratoria
- Estimular el reflejo tusígeno
- Aprendizaje de una correcta respiración diafragmática
Se deben evitar el drenaje postural y la técnica de percusión. Para cuando el paciente requiera estas técnicas se encontrará en una situación en la que le resultarán demasiado estresantes. Es más recomendable utilizar técnicas de compresión y vibración.
Valoración respiratoria en la ELA
Para la valoración respiratoria tenemos las siguientes herramientas:
Valoración visual
La primera manifestación física de una ventilación alveolar deficiente es la ortopnea (disnea de reposo que obliga al paciente a dormir en posición de Fowler: cabecero elevado 45%) o disnea de pequeños esfuerzos. También podemos encontrar:
- Disminución de la cantidad de aire que puede inspirarse y espirarse.
- Inspiraciones profundas o suspiros sin esfuerzos previos
- Necesidad de detenerse mientras habla para respirar.
- Somnolencia matutina, cefalea, falta de concentración
- Sueño no reparador, pesadillas.
- Aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial
Por último, en fases avanzadas encontramos taquipnea con la participación de los músculos accesorios de la respiración y movimientos respiratorios paradójicos.
Valoración instrumental
A través de la espirometría, se conocen los valores que nos van a indicar el estado en el que se encuentra el paciente y su evolución, por lo que conviene realizarla cada 3 meses:
- Capacidad Vital Forzada (FCV): Este valor se ve disminuido en el paciente con ELA. Es un indicador de la capacidad pulmonar (se obtiene tras realizar una exhalación completa tras una inspiración máxima). Si el valoR es z4.25 se considera que toser es inefectivo.
- FEV1: volumen de aire exhalado durante el primer segundo de una espiración. Este valor también se ve disminuido.
Mediante un pulsioxímetro, conocemos la saturación de oxígeno en sangre para saber si existe una hipoventilación alveolar (los valores no deben bajar del 90%, cuando esto ocurre, se debe empezar a usar la Bipap)
Fisioterapia respiratoria
Existen ejercicios activos que realiza el propio paciente y técnicas mecánicas pasivas que se realizan con la ayuda del fisioterapeuta. A continuación se describen:
Respiración diafragmática
Se pueden realizar con el paciente decúbito supino con las rodillas flexionadas o en sedestación. Se deben realizar de manera activa siempre que sea posible. Para vigilar la correcta realización del ejercicio se coloca una mano en el abdomen y otra en pecho. Inspirar por la nariz (2 segundos) y exhalar por la boca lentamente con labios fruncidos (4 segundos) x 2 o 3 repeticiones (3):
Respiración costal
Decúbito lateral. En la inspiración elevar el brazo hasta la cabeza y al expulsar el aire aproximarlo al cuerpo (3):
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Respiración torácica
Supino como se muestra en la imagen. Inspirar lentamente por la nariz elevando el tórax y separando ambos codos. Espirar levantado los brazos hacia las orejas como si se intentase unir los codos. A continuación, al inhalar, bajar los brazos lentamente hasta el suelo (3);
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Ambú/hiperinsuflación
Al hiperinsuflar una cantidad de aire se genera una presión mayor que permite expulsar el aire con más fuerza y aumentar el pico de tos para que ésta sea efectiva. Se harán 5 - 10 inspiraciones con reposo entre ellas. 2-3 veces al día. Existen diferentes formas de trabajo :
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- EDIC (Ejercicios a Decúbito Inspiratorio Controlado). Paciente decúbito lateral con el pulmón a tratar supralateral. Se realiza una inspiración profunda seguida de una apnea. Se hacen 3 inspiraciones insuflando cada vez más aire con el ambú. La útlima apnea debe ser de 5-6segundos. Cambiar de decúbito para tratar el otro pulmón.
- ELTGOL (espiración lenta total con glotis abierta) para bronquios. Paciente decúbito infralateral.
- TEF/AFE (aumento del flujo espiratorio) el fisioterapeuta en la espiración presiona la zona toracoabdominal aumentando el flujo espiratorio.
Peak Flow
Es un instrumento para entrenar la tos. Tras hiperinsuflar de nuevo al paciente, éste debe toser todo lo fuerte que pueda. También se usa para valorar si toser es efectivo o no.
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Cough-Assist
Aparato para la tos asistida para aquellos pacientes incapaces de toser de forma activa. Se usa cuando los picos están disminuidos o hay un aumento de secreciones. La máquina insufla una cantidad de aire superior y recoge las secreciones. En este caso no es necesaria la colaboración del paciente.
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Incentivador volumétrico
Dispositivo para entrenar la musculatura respiratoria. La resistencia es regulable (hasta un máximo del 25% de la capacidad vital del paciente).
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Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) o (Bipap en inglés)
Dispositivo de respiración mecánica. Se utiliza para evitar la fatiga muscular, retrasar la aparición de complicaciones respiratorias y mejorar la calidad de vida.
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Conclusiones sobre fisioterapia respiratoria y ELA
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La fisioterapia respiratoria en enfermos de ELA constituye un pilar básico desde la detección de la enfermedad hasta las fases finales. Ayuda a luchar contra la debilidad de la musculatura respiratoria manteniendo así una tos efectiva el máximo tiempo posible y evitando complicaciones por acúmulo de secreciones.
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Asimismo, el fisioterapeuta debe instruir a familiares y/o cuidadores sobre éstas técnicas para realizarlas correctamente y a diario y que así resulten lo más efectivas posibles.
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- Imagen de ambú extraída de https://elaticodejulie.files.wordpress.com/2011/02/ambc3ba_silicona.jpg
- Imagen de pick flow extraída de https://cdn.shopify.com/s/files/1/0163/7484/products/lung-function-peak-...
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