El dolor localizado en el tendón, producto de una tendinopatía, es una de las alteraciones por uso excesivo más frecuentes asociadas con el deporte, generada por una falla crónica en la respuesta de curación asociada a estados crónicos de sobrecarga. Por lo general, ocurre en los tendones aquíleo, rotuliano y supraespinoso.
Debido a que es una patología de difícil tratamiento se han propuesto múltiples opciones terapéuticas conservadoras y, aunque muy pocas de ellas están respaldadas por ensayos controlados aleatorizados, en los últimos años el ejercicio excéntrico se ha descrito en la literatura como el principal tratamiento de las tendinopatías.
Aunque la investigación se ha centrado en determinar cuáles son los abordajes más efectivos y recomendados de las tendinopatías, también pueden determinarse acciones que no deben realizarse debido a que empeoran la sintomatología. A continuación, te presentamos un artículo de Jill Cook, publicado en la revista British Journal of Sport Medicine en febrero 2018, donde la autora enumera 10 tratamientos que deben evitarse al abordar una tendinopatía del miembro inferior.
Fisiopatología de la tendinopatía
La tendinopatía es una respuesta de reparación fallida, donde sus alteraciones estructurales se caracterizan por una proliferación aleatoria de tenocitos, una alteración y desorganización de las fibras de colágeno, un aumento de la matriz no colágena y un aumento de las terminaciones nerviosas. Estos cambios que surgen en el tendón ocasionan una degeneración tendinosa y no permiten una adecuada regeneración.
El origen de las lesiones tendinosas tiene una relación directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón. El tendón puede ser lesionado cuando se producen fuerzas de compresión, de tracción, rozamiento o fricción, también estímulos de intensidad baja de forma repetitiva. Las tendinopatías están relacionadas a factores internos o inherentes, que se encuentran o no en la propia estructura del tendón, o por factores externos o extrínsecos.
En un estadio crónico de la patología, la inflamación está ausente o es mínima. Sin embargo, la inflamación puede estar presente en una fase aguda de la lesión. Por otra parte el incremento de la vascularización y de las terminaciones nerviosas, asociado a un aumento en la producción local de neurotransmisores, tendría relación con la presencia de dolor crónico.
La lesión a nivel del tendón aparece cuando se realiza un aumento de la carga cíclica, lo cual provoca un estrés que supera su capacidad normal de carga, ocasionando una alteración en la producción de colágeno tipo I y en la matriz extracelular. El proceso comienza con la alteración de la matriz extracelular, que aumenta la vascularización y el número de terminaciones nerviosas, haciendo que aparezca dolor en el tendón y disminuya la tolerancia mecánica a las cargas, en comparación a un tendón sano.
El tendón afectado intenta una reparación y cicatrización pero este proceso fracasa debido a las alteraciones en el contenido de la matriz y a la respuesta adrenérgica que ocurre en ese tiempo, lo que produce mayor dolor y tiende a ser constante. La degeneración sigue avanzando, si no se corrigen los factores de producción.
Tratamientos que no son favorables en el dolor de origen tendinoso
El dolor y la disfunción del tendón son las principales características clínicas de la tendinopatía. Por lo tanto, se deben valorar los grados de avance y alteraciones degenerativas que van surgiendo en el tendón y en base a esto proponer tratamientos específicos, los cuales se deben realizar a partir de una historia clínica específica y un estudio ecográfico. Los siguientes abordajes muestran acciones que no deben realizarse ya que no mejoran el dolor del tendón en la extremidad inferior.
1. No descanse por completo. El descanso prolongado provoca una disminución en la capacidad de carga del tendón, así como de la fuerza y potencia de la unión miotendinosa en el resto del músculo y en la cadena cinética a la que pertenece. Esto probablemente genera cambios a nivel de la corteza motora, haciendo que la persona tenga menos capacidad de soportar cargas elevadas sobre el tendón. Por lo tanto, únicamente se debe reducir el nivel de carga, a una carga donde el dolor sea tolerable, como realizar contracciones isométricas. Una vez que el dolor disminuye, la carga se puede ir aumentado ligeramente para mejorar la capacidad del tendón y del músculo.
2. No prescriba un ejercicio incorrecto. Entender la carga es esencial para la prescripción correcta de ejercicio. La carga alta sobre el tendón se produce al saltar, correr y con los cambios de dirección. Este tipo de cargas sobre del tendón deben realizarse a una velocidad rápida para ser eficaces ya que realizar ejercicios lentos no produce una gran carga sobre el tendón (aunque se pueden utilizar al inicio de la rehabilitación para el fortalecimiento muscular).
3. No confíe en tratamientos pasivos. Los tratamientos pasivos no generan un beneficio real a largo plazo, ya que no aumentan la capacidad del tendón para tolerar cargas sino que simplemente promueven que el paciente se convierta en un receptor pasivo de la atención. Los tratamientos como la electroterapia y el uso de la crioterapia disminuyen el dolor temporalmente pero este regresa cuando se empieza a aumentar la carga sobre el tendón.
4. Evite las terapias con inyecciones. Las inyecciones de fármacos sobre un tendón no han demostrado ser más eficaces que el efecto placebo en ensayos clínicos. La parte médica apoya las terapias con inyecciones alegando que el tendón patológico puede volver a la normalidad. En muchas ocasiones no existe la necesidad de intervenir en la patología ya que hay evidencia que el tendón es adaptable y posee muchos tejidos capaces de soportar altas cargas. Las inyecciones pueden disminuir el dolor a corto plazo y es necesario considerar su aplicación si el tendón no ha respondido a un buen programa basado en el ejercicio.
5. No ignore el dolor del tendón. El dolor se manifiesta cuando hay una carga excesiva a la que el tendón no está preparado para tolerar, este dolor aumenta 24 horas después de un exceso en la carga tendinosa. Es importante reducir la carga que está sobrecargando el tendón durante un entrenamiento y no ignorar el dolor.
6. No estire el tendón. Durante la actividad deportiva existe carga sobre el tendón, además de eso, en el tendón hay carga de compresión cuando este se encuentra en su máxima longitud, principalmente en la unión osteotendinosa, por lo que realizar estiramientos aumenta la carga de compresión, lo que puede llegar a provocar algún daño sobre el tendón. Si hay tensión sobre la musculatura sería preferible realizar un masaje relajante.
7. No utilice el masaje de fricción. Cuando el tendón presenta sintomatología dolorosa indica que está sobrecargado o posiblemente irritado. Realizar masaje de fricción puede aumentar el dolor y no será favorable para la patología.
8. No utilice las imágenes del tendón para el diagnóstico, pronóstico o como resultado. Las imágenes anormales del tendón que se muestran en el ultrasonido y resonancia magnética no respaldan el diagnóstico en relación al dolor en el tendón, como tampoco se muestra la vascularización en las imágenes, que permita a un médico determinar un resultado.
9. No se preocupe por la ruptura. El dolor es un síntoma de alarma y, por lo tanto, de protección, ya que causa la descarga del tendón. En realidad la mayoría de las personas que han sufrido la ruptura del tendón no presentan dolor ni manifestaciones clínicas.
10. No apresure la rehabilitación. El proceso de recuperación y cicatrización de una lesión tendinosa puede llevar un tiempo considerable, por lo cual el tendón necesita tiempo para recuperar su fuerza y capacidad de carga y así evitar una lesión de nuevo. Los resultados a largo plazo son buenos si se lleva a cabo una rehabilitación correcta.
Conclusión
Los enfoques de tratamiento mostrados la investigación expuesta son recursos valiosos y se enfocan en el mejor tratamiento para el dolor del tendón, el cual debe ser basado principalmente en el ejercicio como rehabilitación. Sin embargo, antes de iniciar un plan de tratamiento se debe considerar de forma global los factores intrínsecos y extrínsecos que ocurren a nivel del tendón, así como la sobrecarga que existe, con el fin tratar específicamente el proceso degenerativo y evitar regresar a la lesión.
El tratamiento en primera instancia de la tendinopatía debe tratar mediante terapia física basada en un programa de ejercicios. Debe realizarse un programa progresivo, basado en el fortalecimiento muscular, para ??luego progresar a ejercicios más específicos enfocados a la zona de lesión, e ir incluyendo aspectos de resistencia que darán una carga correcta al tendón, generando mejores resultados a largo plazo. La rehabilitación debe ser funcional para mejorar el nivel de satisfacción, reducir la presencia de complicaciones y principal prevenir posibles lesiones.
Referencias bibliográficas
- Cook JL. Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon pain. Br J Sports Med. 2018; 0 (0): 1-2.
- Loppini M, Maffulli N. Conservative management of tendinopathy: an evidence-based approach. Muscles Ligaments Tendons J. 2011; 1(4): 134?137.
- Medina D. Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención. Apunts Med Esport. 2012; 47(176): 143-168.
- Fernando R. Lesiones tendinosas en medicina del deporte: Ciencias básica aplicadas al tratamiento actual. Revista Médica Clínica Las Condes. 2012; 23(3) 285-291.
