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Tratamiento de manipulación traslacional bajo anestesia en capsulitis adhesiva de hombro. ¿El mejor abordaje terapéutico?

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

El hablar de capsulitis adhesiva, según el autor Neviaser que introdujo el término en 1945, utilizó el termino para describir a una limitación de movimiento, con y sin dolor de la articulación del hombro, fuera de la proporción de cualquier lesión en dicha región corporal. ¿Quieres ver un taller online sobre hombro? Pulsa aquí y accede directamente. Desde entonces la capsulitis adhesiva o comúnmente conocido como ?hombro congelado?, ha sido definida clínicamente como la limitación de movimiento en todas las direcciones, considerada multifactorial, de inicio espontáneo, gradual e insidioso en el dolor.

Esta afección inflamatoria que origina una fibrosis de la cápsula de la articulación glenohumeral , que cursa con una rigidez gradual progresiva y además una restricción significativa del rango de movimiento (típicamente rotación externa). La recuperación es satisfactoria en la mayoría de los casos, aunque esto puede llevar de 2 a 3 años.

Clasificación de la capsulitis adhesiva de hombro

El hombro congelado o apsulitis adhesiva puede clasificarse en primaria o secundaria. La primaria, se refiere a trastornos o enfermedades que pueden provocar dicha alteración, como puede ser: diabetes mellitus,  pacientes con enfermedades sistémicas, tales como enfermedades de tiroides o enfermedad de Parkinson y la secundaria, puede ocurrir como resultado de lesiones propiamente en el hombro, como lo son el pinzamiento subacromial, inmovilización prolongada, desgarro del manguito rotador, tendinopatía del bíceps braquial. Todo esto, induce  una limitación al movimiento por dolor y en consecuencia evoluciona a una capsulitis adhesiva.

Etiología y patología de la capsulitis adhesiva de hombro

Según el sistema de clasificación de Zuckerman es que organiza las siguientes etiologías posibles del hombro congelado en subcategorías: contractura del manguito de los rotadores, tenosinovitis del bíceps braquial, localización de puntos gatillo del músculo subescapular, respuesta inmune y por último disfunción refleja autónoma. Aunque la etiología aun no es precisa, la evidencia reciente identifica niveles elevados de citocinas séricas como parte del proceso de lesión. Las citoquinas y otros factores de crecimiento facilitan la reparación y remodelación del tejido como parte de la secuencia de  inflamación.

Los niveles elevados de citocinas parecen estar predominantemente involucrados en los mecanismos celulares de la inflamación sostenida y la fibrosis en el hombro congelado primario y en el secundario. Aunque el estímulo inicial es desconocido, Bunker et al. postularon que un daño menor podría ocasionar una respuesta inflamatoria de curación. Esto a su vez, genera exceso de acumulación y propagación de fibroblastos que liberan colágeno tipo I y tipo III. Existe un desequilibrio entre la fibrosis agresiva y la pérdida de la remodelación colagenosa normal que puede llevar a una rigidez prolongada de la cápsula y ligamentos. De acuerdo a las nuevas técnicas de análisis histológico e inmunocitoquímico, Hand et al. demostraron que los pacientes con hombro congelado tenían células inflamatorias crónicas y fibroblastos células, lo que indica un proceso inflamatorio y fibrosis.

Fases de la capsulitis adhesiva

A su vez el hombro congelado puede desarrollarse en tres etapas. La primera etapa corresponde a la congelación, por lo regular dura entre dos y nueve meses y suele aparecer un dolor gradual difuso que normalmente empeora por las noches, la segunda etapa, se desarrolla propiamente como un congelamiento, en esta etapa el dolor comienza a disminuir  progresivamente pero la limitación del movimiento se ve mucho más marcada por la adherencia de la cápsula articular, los movimientos limitados son: flexión glenohumeral, abducción, rotación interna y rotación externa, esta etapa dura entre 4 y 12 meses y por último la fase de descongelamiento, que es en donde el paciente experimenta un retorno gradual de la amplitud de movimiento, esto se lleva acabo entre 5 y 36 meses.

Breve Reseña Histórica de los diferentes tratamientos empleados en la capsulitis adhesiva de hombro

Las intervenciones para AC (adhesive capsulitis) han ido desde la negligencia supervisada (Diercks y Stevens, 2004) hasta la cirugía abierta. Entre los extremos citados, los profesionales en el área de la rehabilitación médica, han ido buscando variantes  en tratamientos: distensión capsular, corte artroscópico del ligamento coracohumeral, inyección de corticosteroides, corticosteroides orales, acupuntura, punción seca en puntos gatillo (Clewely, Flynn y Koppenhaver, 2014); manipulación conjunta bajo anestesia (MUA)., ejercicio, y estiramiento terapéutico. Aunque la evidencia es más fuerte para el beneficio de la inyección de corticosteroides conjuntivales glenohumerales en comparación con otros tratamientos en un período de 4 a 6 semanas (Kelley, McClure y Leggin, 2009), hasta la fecha no existe alguna forma de tratamiento que haya demostrado ser de mayor beneficio que cualquier otro a largo plazo.

Propuesta de tratamiento para la capsulitis adhesiva de hombro

En el contexto actual existe apoyo que considera a la AC como una situación autolimitante y  que se resuelve con el tratamiento conservador, es por esta razón que los investigadores  Roubal y Placzek emplearon un método novedoso para realizar MUA que denominaron "manipulación traslacional bajo anestesia" (TMUA) que se ha utilizado cuando los métodos conservadores no han dado resultados positivos. TMUA utiliza técnicas de artrocinematica de deslizamiento articular  y que generalmente es utilizada  por fisioterapeutas para tratar la rigidez del hombro y la hipomovilidad consecuencia de una lesión potencial de la glenohumeral. La manipulación traslacional difiere de la manipulación tradicional en su uso de técnicas de translación (deslizamiento) y estrés capsular de rango final estático, con un empuje de alta velocidad de corta amplitud, si es necesario, en oposición a las fuerzas de estiramiento angular. Las técnicas de traducción son idénticas a las técnicas de movilización articular (deslizamiento anterior, posterior e inferior)

Descripción del procedimiento para la capsulitis adhesiva de hombro

En esta actuación sobre el hombro congelado, los pacientes reciben un bloqueo interescalénico del plexo braquial sin necesidad de anestesia general. La manipulación se lleva a cabo tomando el húmero en su región más proximal cerca de la línea articular y usando deslizamiento traslacional (accesorio) hacia la cabeza humeral paralelo a la glenoide en múltiples direcciones (es decir, caudal, posterior, anterior) para mejorar la movilidad. Después del TMUA, el cirujano inmediatamente realizó una artroscopia glenohumeral de diagnóstico y evaluó la articulación por cualquier lesión iatrogénica sufrida durante el TMUA. Después de esta evaluación, el cirujano procedió con el procedimiento operativo programado como se indica Varios estudios han observado grandes mejoras a corto plazo en el rango de movimiento, el dolor y la función del hombro en individuos sometidos a TMUA.

Rol del fisioterapeuta después de la intervención mediante TMUA

El enfoque de abordaje basado en la discapacidad que manifiesta el paciente, utilizando el razonamiento clínico y los principios de los movimientos combinados en función de las limitaciones específicas del hombro, así como el movimiento fisiológico para manipular de forma creciente y sin causar daño que provoque una lesión mayor. Varios autores  han recomendado la utilización de glucocorticoides orales después de TMUA con el objetivo de mitigar la inflamación que se propague posterior a la manipulación de TMUA y del abordaje fisioterapéutico posterior a dicha intervención. Los resultados clínicos a corto plazo observados agregan un creciente cuerpo de investigación que demuestra que TMUA realizado por un fisioterapeuta puede resultan en mejoras rápidas en el dolor y la función del hombro en individuos que padecen AC.

Autor: Jose Jonathan Pozo Ponce

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