¿Has tratado alguna vez a un paciente con una epicondilitis de larga duración que no presenta mejoría? ¿Creerías que es posible que una epicondilitis crónica esté relacionada con una compresión nerviosa? Aunque esto podría parecerte poco probable, la realidad es que es posible y en ocasiones puede ser la principal causa, aunque no la única, de que tu paciente no evolucione como esperas.
Como te mencionamos en el artículo Epicondilitis o codo de tenista esta es una inflamacion de la musculatura que se inserta en la cara lateral del codo y es causada por una amplia variedad de factores, principalmente relacionados con el sobreuso. En este artículo te contamos más a detalle sobre uno de sus muchos diagnósticos diferenciales, la neuropatía del nervio interóseo posterior.
El papel del músculo supinador en la epicondilitis
Comúnmente la epicondilitis ha sido asociada a una afección en los tendones de los músculos extensores que se insertan en el epicóndilo lateral y, aunque esto es verdadero, no podemos dejar de lado la importancia del músculo supinador en el desarrollo de esta patología.
En las epicondilitis persistentes, generalmente con una duración mayor a 6 meses, suele plantearse la intervención quirúrgica basada en la resección del origen del extensor radial corto del carpo o segundo radial externo.
Investigaciones recientes han señalado que aquellos casos en los que el paciente no presenta mejoría de los síntomas, a pesar de la intervención quirúrgica, podrían estar relacionados con una compresión del nervio interóseo posterior debido a la íntima relación anatómica de las cabezas superficial y profunda del músculo supinador con el segundo radial externo y la presión que ejerce sobre el nervio.
La compresión nerviosa del nervio interóseo posterior
El nervio radial se origina de las raíces nerviosas de C5, C6, C7, C8 y T1 y desciende a lo largo del húmero por detrás del canal de torsión, entre los vientres musculares del tríceps y en el tercio distal se hace anterior atravesando el tabique intermuscular lateral, después de pasar el epicóndilo lateral se divide en una superficial sensitiva que desciende entre el braquioradial y el supinador, y una rama motora profunda que atraviesa la arcada de Frohse. El nervio interóseo posterior (NIP) es la rama motora del nervio radial e inerva a los músculos extensores de la muñeca y de los dedos de la mano.
Existen diferentes tipos de compresiones del nervio interóseo posterior a lo largo de su recorrido que son capaces de producir dolor en la cara lateral del codo y que fácilmente pueden confundirse con una tendinopatía del origen de los músculos extensores:
- Síndrome de la arcada de Frohse: es la neuropatía compresiva más frecuente del nervio radial y se produce por una compresión del nervio interóseo posterior en la arcada de Frohse, localizada en el margen proximal del supinador. Se describe como una de las principales causas de dolor lateral en el codo y se caracteriza por ocasionar una alteración motora.
- Síndrome del túnel radial: el atrapamiento del nervio interóseo posterior dentro del túnel radial ocasiona un cuadro doloroso en la cara lateral del codo, sin alteración motora. Es realmente difícil de diferenciar de una epicondilitis lateral debido a su presentación clínica, de hecho, a este cuadro doloroso se le ha denominado ''codo de tenista resistente'' y se presenta en un 5% de los pacientes que han sido diagnosticados inicialmente con una epicondilitis.
- Otras estructuras menos frecuentes que pueden provocar una compresión del NIP son la porción externa del tríceps braquial, el septo intermuscular lateral, el margen del extensor radial corto del carpo, el margen ligamentoso distal del supinador, entre otras.
Esquema anatómico del túnel radial y sus relaciones musculares (Delgado, 2007).
¿Cómo realizar un diagnóstico diferencial?
Como mencionamos anteriormente es frecuente que exista una superposición de la sintomatología, sobre todo cuando hay una epicondilitis lateral coexistiendo con la compresión nerviosa, lo que hace que el diagnóstico clínico sea más complicado.
En el síndrome de la arcada de Frohse el diagnóstico resulta más sencillo debido a la presencia de síntomas motores. Suele aparecer de forma espontánea y por lo general es precedido por un cuadro de dolor profundo en la cara lateral del codo. Dentro de la afectación motora se presenta debilidad muscular y pérdida de extensión de los dedos y disminución de la extensión de la muñeca. El cubital posterior está siempre afectado y típicamente se mantiene la función del extensor radial corto del carpo y del extensor radial largo del carpo.
El diagnóstico diferencial del síndrome del canal radial es mucho más complicado debido a su similitud con la tendinopatía epicondílea, además de que no hay presencia de parálisis ni ninguna otra sintomatología motora. Además, en muchos casos la compresión nerviosa se presenta junto con la epicondilitis. Algunos signos clínicos que pueden contribuir a su diagnóstico diferencial son:
- Presencia de disestseias al realizar una palpación de la región adyacente de la cabeza radial
- Aparición de dolor al realizar una extensión del tercer dedo de la mano contra resistencia.
- Presencia de dolor al realizar supinación contra resistencia con el codo en extensión.
En este tipo de compresión la infiltración de un anestésico local puede ser muy útil en el diagnóstico diferencial ya el bloqueo del nervio causaría un alivio de la sintomatología, confirmando el origen de la afectación.
Otras pruebas complementarias como el estudio electromiográfico o la resonancia magnética pueden resultar de mucha utilidad, a pesar de que su uso ha sido controversial en esta patología.
Tanto el síndrome del túnel radial como el síndrome de la arcada de Frohse requieren de un manejo inicial conservador pero muy diferente al tratamiento de una epicondilitis, por esta razón resulta de gran importancia poder desarrollar un diagnóstico diferencial en el paciente que permita un tratamiento efectivo.
Puntos clave del artículo
- En muchos casos de tendinopatía epicondílea crónica tratamiento existe una compresión del nervio interóseo posterior que no permite la mejoría clínica.
- El síndrome del canal radial y de la arcada de Frohse son las neuropatías compresivas más frecuentes del NIP.
- El síndrome de la arcada de Frohse ocasiona alteraciones motoras mientras el síndrome del canal radial no, haciendo que su cuadro clínico sea muy parecido a la epicondilitis.
- Es posible que un paciente presente epicondilitis al mismo tiempo que presenta una compresión nerviosa del NIP, lo que podría hacerla pasar desapercibida.
- En los casos de epicondilitis resistente al tratamiento, sin mejoría clínica, es necesario evaluar la función del NIP y realizar un diagnóstico diferencial.
Referencias bibliográficas
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