Entre los usos del ultrasonido con fines terapéuticos las investigaciones recientes señalan el empleo de una señal ultrasónica pulsada de baja intensidad, con buenos efectos en la regeneración tisular. En el caso del tejido óseo, esta terapia parece ser un método eficaz para la aceleración de la curación de las llamadas fracturas frescas, pero también, para el tratamiento de los retardos de en la consolidación.
En este artículo te presentamos una investigación desarrollada en el año 2017 por Rudolf Poolman y colaboradores, el cual se enfoca en sintetizar los resultados de diversos artículos con el fin de comprobar la eficacia del Ultrasonido Pulsado de Baja Intensidad (LIPUS por sus siglas en inglés) en la atención clínica.
El objetivo de la investigación fue mostrar la eficacia real que tiene el LIPUS y brindar recomendaciones por parte de un panel de expertos de la British Medical Journal cuyos resultados y argumentos proporcionados fueron obtenidos con base en una revisión sistemática vinculada con un ensayo multicentro aleatorizado en adultos con fractura de tibia en comparación con diversos artículos del uso de LIPUS.
Generalidades de las fracturas
Una fractura es la ruptura del tejido óseo causada por el aumento de la distribución interna de las fuerzas o cargas que un cuerpo puede soportar.
Existen diferentes tipos de clasificaciones de las fracturas:
, , , , , , , , , ,
Según etiología | Según localización | Según patogenia |
Según su trazo | Según el número de fragmentos |
Traumáticas Patológicas Por estrés | Epifisarias Metafisarias, Diafisarias Intraarticulares Extraarticulares | Directas Indirectas Por avulsión | Inestables y estables. Trazo oblicuo, espiroideo, vertical | Unifragmentaria Bifragmentaria, Trifragmentaria Polifragmentanas |
También pueden clasificarse según exista o no exposición en fracturas cerradas y abiertas.
La consolidación ósea después de una fractura se desarrolla a través de un proceso fisiológico que consiste en la fase inflamatoria y proliferativa, la formación del callo blando, del callo duro y finalmente la fase de remodelación. Si quieres repasar más a fondo el proceso de consolidación ósea puedes revisar nuestro artículo sobre el tema (Proceso de curación de las Fracturas y Retardo de la Consolidación).
¿Qué es el LIPUS?
El LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultrasound) es una terapia representativa en el campo ortopédico y se usa clínicamente para tratar fracturas con retraso de la consolidación y para promover la unión ósea. La aplicación de ultrasonido continuo a altas intensidades (1-300 W/cm2) genera calor considerable en los tejidos vivos, por el contrario, el LIPUS (<100 W/cm2) tiene intensidades mucho más bajas con efecto no termogénico. Las ondas mecánicas recibidas en el tejido óseo resultan en el favorecimiento de la formación de hueso. Se ha demostrado que LIPUS mejora la osificación endocondral en el proceso de curación de los huesos fracturados ya que promueve la expresión de ARNm de colágeno tipo II, colágeno tipo X, agrecano y factor de crecimiento transformante beta (TGF-?) en condrocitos. Por lo tanto, se establece que el LIPUS induce la osificación endocondral a través de la activación de condrocitos.
Metodología de la Guía Clínica
El panel de expertos por parte del BMJ fue integrado por cirujanos de traumatología ortopédica y músculoesquelética, fisioterapeutas, internistas generales, metodólogos y personas con experiencia vivida de fracturas óseas. Dentro de la población seleccionada se incluyeron pacientes de entre 19 y 68 años.
Las fracturas que se incluyeron según su región se distribuyeron de la siguiente forma:
, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
| Localización de la fractura | Número de pacientes | Número de pruebas realizadas |
| Tibia | 1019 | 14 |
| Radio | 193 | 3 |
| Clavícula | 120 | 1 |
| Peroné | 57 | 3 |
| Hallux | 52 | 1 |
| Escafoides | 51 | 2 |
| Mandíbula | 45 | 3 |
| Cúbito | 27 | 1 |
| Fémur | 10 | 1 |
| Metatarsiano | 7 | 1 |
La distribución según el origen de la fractura, tuvo criterios de exclusión, los cuales fueron por infecciones, múltiples fracturas, fracturas patológicas y tener un gran espacio entre los extremos del hueso después de su fijación. En la siguiente tabla se muestran los tipos de fracturas que fueron consideradas en esta investigación.
, , , , , , , , , , , , , , , , , ,
Tipo de fractura | Número de pacientes | Número de pruebas realizadas |
Fracturas frescas manejadas de manera operacional | 726 | 7 |
Fracturas recientes no tratadas de forma operativa | 441 | 6 |
Fractura por estrés | 70 | 2 |
No hay unión | 142 | 3 |
Osteotomía | 215 | 8 |
Las cuestiones prácticas para el uso del LIPUS se dividieron de la siguiente forma:
, , , , , , , , , , , , , , , ,
Procedimiento | Dispositivo operado por el paciente |
| Dispositivo portátil que emite ultrasonido que no se puede escuchar | |
| Una sonda (también llamada transductor) se aplica al área o fractura, directamente sobre la piel usando un gel para realizar el ultrasonido | |
| Si se utiliza el yeso, se puede crear una ventana para dar acceso al área | |
| Se usa durante 20 minutos cada día durante 14 a 140 días o hasta que se produzca consolidación | |
Pruebas y visitas | Dispositivo generalmente obtenido de la clínica ortopédica o directamente del fabricante |
| Por lo general, se requiere una receta de un médico de familia o un cirujano ortopédico. | |
| El seguimiento es el mismo para los pacientes que usan LIPUS que para la atención estándar | |
Efectos adversos e interacciones | El gel utilizado para la sonda rara vez puede provocar irritación de la piel |
| No debe usarse cerca de un marcapasos cardíaco | |
Costo y acceso | El dispositivo LIPUS cuesta alrededor de US$1300-5000(basado en los precios de Estados Unidos y Reino Unido); algunos dispositivos pueden ser reutilizados |
| Es posible que la aseguradora no cubra el costo del dispositivo |
Las cuestiones prácticas clave recomendadas para el uso de LIPUS son:
- Duración de 15-20 minutos cada día durante 14 a 140 días
- El dispositivo puede ser complicado de transportar
- El seguro de salud no puede cubrir el costo (basado en servicios de Estados Unidos y Reino Unido)
- Preferencias y valores
- El panel acordó por unanimidad que todos o casi todos los pacientes informados elegirían no aplicar LIPUS
- Recursos
- LIPUS es un dispositivo costoso que no representa un uso racional de los recursos de salud
Conclusiones
Las recomendaciones y resultados proporcionados por parte del panel del BMJ fueron con base al sistema GRADE (Classification of quality of evidence and strength of recommendation), donde se consideró un balance de beneficios, daños, y las cargas del procedimiento, así como la calidad de las pruebas para cada resultado, la variación típica y esperada en los valores y las preferencias del paciente.
El panel concluyo en que no existen razones anatómicas o fisiológicas de peso por las que el LIPUS probablemente sería beneficioso en pacientes con fracturas por estrés, falta de unión, osteotomías y al no encontrar mucha evidencia en fracturas pediátricas, se determinó que el porcentaje de beneficio puede ser aún menor que en los adultos. Teniendo en cuenta el juicio del panel de un beneficio inverosímil del LIPUS para los pacientes con falta de unión, el panel eligió para hacer una recomendación fuerte contra LIPUS también para pacientes con pseudoartrosis.
Según los resultados de esta investigación el LIPUS no representa un uso eficiente de los recursos para las personas o los financiadores de la salud, dada su falta de beneficio en los resultados importantes para los pacientes y sus costos de compra, ya que su costo de adquisición es más alto que los beneficios que produce en fracturas.
Para contrarrestar esto, los fisioterapeutas podemos considerar la alternativa de utilizar los equipos de ultrasonido tradicional con una dosificación igual a la que utiliza el equipo de LIPUS con el fin de conseguir efectos semejantes a un menor costo.
Debido a que existe una gran cantidad de investigaciones que sugieren que el LIPUS parece tener un efecto muy beneficioso en la regeneración de diferentes tipos de tejidos pero, al mismo tiempo, se han desarrollado otras investigaciones que no sugieren grandes beneficios con esta aplicación, es posible establecer que la aplicación del LIPUS permanece en controversia y serán el desarrollo de nuevas investigaciones experimentales y la experiencia clínica del fisioterapeuta los factores que permitirán establecer si la aplicación de esta modalidad puede ser beneficiosa en el tratamiento del paciente.
Referencias bibliográficas
http://www.medigraphic.com/pdfs/inge/ib-2005/ib051i.pdf
https://es.scribd.com/doc/38327404/MANUAL-DE-ORTOPEDIA-Y-TRAUMATOLOGIA-Prof-Dr-Carlos-A-N-Firpo-2010
Poolman, R. W., Agoritsas, T., Siemieniuk, R. A., Harris, I. A., Schipper, I. B., Mollon, B., ... & Schandelmaier, S. (2017). Low intensity pulsed ultrasound (LIPUS) for bone healing: a clinical practice guideline. bmj, 356, j576.
