Diagnóstico diferencial hombro doloroso

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

El hombro es la articulación con mayor movilidad del cuerpo humano, es por ello por lo que su valoración muy compleja. ¿Quieres aprender a aplicar Terapia Manual Ortopédica en hombro? Haz clic aquí.

Cuenta con una abducción de 0-180º (ofrecida por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), aducción de 0-45º (pectoral ancho, dorsal mayor y deltoides), flexión de 0-180º (pectoral mayor, deltoides, porción larga y corta del bíceps), extensión de 0-60º (deltoides y pectoral), rotaciones interna y externa de 0-90º (manguito de rotadores, deltoides y dorsal ancho).⁽¹⁾

El hombro se descompone en 4 articulaciones:⁽¹⁾

Glenohumeral: es la articulación responsable de los 90 primeros grados de abducción. Cuenta con cápsula y sinovial.
Acromioclavicular y esternoclavicular: entran en acción cuando se supera los 90º de abducción.
Escapulotorácica: actúa entre los 90 y los 135º de abducción.

La estabilidad del hombro viene dada por los estabilizadores pasivos (ligamentos) y por los estabilizadores activos (músculos y tendones) entre los que diferenciamos:^(1,2)

En la cara anterior: la porción larga del bíceps (flexor y supinador de codo) en la corredera entre el troquín y el troquiter; y el subescapular (componente del manguito de rotadores, rotador interno) insertado en el troquín.
En la cara posterior: el supraespinoso (abductor y rotador externo de hombro), infraespinoso (rotador externo) y redondo menor (rotador externo), todos ellos componentes del manguito de los rotadores e insertados en el troquiter.

El hombro doloroso o síndrome de hombro doloroso es un diagnóstico bastante recurrente en la clínica fisioterápica y su etiología es multifactorial.⁽³⁾ Es común en medicina este diagnóstico, especialmente en urgencias, donde el acceso a pruebas diagnósticas es más difícil y requiere la derivación a consultas externas. Pero este diagnóstico no identifica la etiología, sino que es más bien una descripción de la presentación clínica. El dolor de hombro se considera el segundo dolor en frecuencia de consulta, estando solo por debajo del dolor lumbar.⁽³⁾ Las mujeres son las más afectadas, sobre todo el lado derecho (debido a la dominancia de los diestros sobre los zurdos). Una gran parte de los afectados realizan trabajos manuales, con riesgos biomecánicos y socioambientales. El diagnóstico más frecuente es el síndrome subacromial.⁽⁴⁾

A lo largo de este artículo se resumirán las posibles causas que podrían originar el síndrome, así como las pruebas clínicas que se pueden realizar para confirmar o descartar estas etiologías siempre teniendo en cuenta que son test clínicos y no pruebas complementarias por lo que, aunque nos aproximan al diagnóstico, no muestran de forma totalmente fiable el origen del dolor.

Valoración del hombro

En la exploración del hombro debemos seguir distintos pasos:

Inspección: De la existencia de una posición antiálgica (lo que podría ser indicativo de artritis agudas o infecciosas), la existencia de tumefacción, sinovitis o derrame, atrofias musculares (propias de roturas tendinosas o procesos crónicos) o equimosis (en el caso de roturas músculo-esqueléticas).
Palpación: De las zonas de tumefacción y puntos dolorosos.
Valoración de la movilidad activa, pasiva y contra resistencia: Se valora el movimiento activo para localizar el lugar donde aparece el dolor, aunque esta dolerá tanto si la lesión es articular como periarticular y a continuación se testa a la movilidad pasiva en la que la actividad muscular queda anulada. Si apareciese dolor en esta última nos encontraríamos ante una afectación de origen articular.⁽²⁾ Para hacer la valoración contra resistencia, el paciente irá poniendo en tensión, mediante gestos selectivos, los distintos grupos musculares, de forma que, al realizar el gesto, si el origen es músculo-tendinoso, se reproducirá el dolor.^(2,5)
Valoración de la fuerza muscular
Test específicos: los veremos a continuación en los siguientes apartados.
Pruebas complementarias: cuando las herramientas anteriores no son aclaratorias, se debe recurrir a las técnicas de imagen como son: radiografía simple, TAC, artrografía con o sin contraste, angiograma, ecografía, escintigrafía o resonancia magnética.⁽²⁾

Etiología periarticular

Cuando la etiología es periarticular, es decir de las estructuras que rodean la articulación, el movimiento pasivo estará conservado, el activo estará limitado y aparecerá el dolor en las maniobras contra-resistencia que pongan a prueba el tendón comprometido. Puede deberse a dos razones: patología tendinosa o de la bursa. En esta situación, si el espacio subacromial se encontrase disminuido, el signo de Neer y la maniobra de Hawking-Kennedy saldrá positiva.

Patología tendinosa (tendinopatía o rotura tendinosa)

Es la causa más frecuente dentro de las dolencias del hombro. Lo primero a diferenciar es que, si hay rotura parcial puede haber dolor y limitación funcional del hombro, pero podrá elevar el brazo por encima de 90º de forma activa. En cambio, cuando la lesión es completa o severa aparecerá debilidad y limitación funcional en activo y la movimiento pasivo estará conservado.⁽³⁾ En este tipo de afectación tendinosa no habrá dolor en reposo. Para descartarlo con certeza se debería de realizar una resonancia magnética. La sintomatología será una sensibilidad muy localizada en la zona que se ha roto o lesionado, limitación funcional en la fase aguda que afecta a las actividades de la vida diaria, posible equimosis y positivo en alguno de los siguientes tests específicos. Puede haber además dolor y crepitación en la palpación de los tendones afectados.⁽³

Otros tendones y músculos que pueden ocasionar problemas, aunque con menos frecuencia son: redondo mayor, redondo menor o deltoides.

Patología de la bursa

En estos casos se produce una inflamación de la bursa sinovial (especie de cojín interarticular).⁽⁶⁾ Existen varias bursas en el complejo articular del hombro y en función a cual esté dañada se llamará de una manera u otra. La bursitis subacromial y subcoracoidea se presenta con crepitación de la bursa subacromial por hipertrofia, puede ocasionar edema a nivel de la articulación (sobre todo en la cara anterior), el ROM pasivo se conservará y generalmente va asociado un cuadro en el que el paciente se somete a un sobreuso. Para valorarlo de forma objetiva se debe realizar una RNM con contraste de lidocaína. A nivel de test clínico se puede apreciar dolor entre los 60-120º de abducción activa de hombro.⁽³⁾Son patologías de instauración aguda, sin evidencia de accidente traumático.⁽²⁾

Una forma de evaluar si existe esta afectación será a través del test de Yocum en el que se le solicita al paciente que coloque la mano del brazo afecto en el hombro contralateral y la mano contraria, en el codo del brazo afecto. Con esta posición, se le pide al paciente que levante el codo hacia arriba ofreciéndose a sí mismo una resistencia con el brazo contrario. Esta maniobra dolerá cuando haya compromiso subacromial.⁽²⁾

Otra variedad de bursitis es la escapulo-torácica que se presenta con dolor a la presión sobre la escápula y crepitación durante el movimiento. Son mucho menos frecuentes y generalmente se originan a partir de osteocondromas o exostosis costales.⁽²⁾

Etiología articular/ capsular

Ante esta situación, tanto los movimientos activos como los pasivos estarán limitados. Las maniobras resistidas salen normales. Existen varias motivos articulares o capsulares que pueden derivar en dolor en el hombro.

Capsulitis retráctil (hombro congelado)

Se presenta con limitación de todos los movimientos del hombro y dolor intenso. En su evolución puede durar desde varios meses a años. Aparece comúnmente a partir de los 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres. Todo este cuadro desencadena dolor e impotencia funcional.⁽⁶⁾En la exploración aparecerá la sintomatología durante las maniobras c/R, las de pinzamiento subacromial y las de bíceps. Este dolor es más agudo durante las primeras semanas y se asocia a contracturas musculares y conforme pasa el tiempo, el dolor va cediendo y aparecerá la atrofia muscular y limitación del rango de movilidad.⁽²⁾

Imagen extraída de: https://www.mdsaude.com/es/2016/07/capsulitis-adhesiva-hombro-congelado.html

La capsulitis adhesiva suele estar relacionada con enfermedades sistémicas como, por ejemplo, enfermedad tiroidea, cardiovasculares, diabetes o enfermedades autoinmunes. También se ha visto asociación con cirugías, inmovilizaciones prolongadas, Parkinson, ACV o traumatismos directos en la articulación.⁽⁶⁾

Artritis glenohumeral o acromioclavicular

Por etiología inflamatoria (artritis reumatoide o espondilitis anquilosante), formación de microcristales (en casos de gota o condrocalcinosis), neuropática, traumáticas o infecciosas.⁽²⁾El rango de movilidad puede estar conservado, pero aparecerá dolor en la aducción horizontal y en la compresión. Se aprecia fundamentalmente en pruebas radiológicas.

Artrosis gleno-humeral

Con una presentación semejante a la capsulitis adhesiva y asociado a hipotonía de la musculatura de la cintura escapular. Puede ser postraumática, asociada a la edad (artrosis poliarticular) o a una rotura masiva del manguito. Se descarta con radiografía. El dolor durante el movimiento es moderado y aparece más en abducción y suele ir acompañado de crepitaciones.⁽²⁾

Hombro de Milwaukee

Es un tipo de artropatía destructiva que aparece sobre todo en la edad avanzada. Aparece rotura completa del manguito de rotadores y dolor moderado. Se asocia generalmente a derrames articulares y cristales de hidroxiapatita. Radiológicamente aparece pinzamiento de la articulación gleno-humeral, destrucción ósea y deformidad articular.⁽²⁾

Otras causas menos frecuentes

Pueden ser el síndrome coraco-acromial, necrosis avascular, neoplasias primarias o metastásicas (suele ir acompañado de un cuadro de síntomas asociados)⁽³⁾, Enfermedad de Paget o inestabilidad glenohumeral.⁽²⁾

Causas extrínsecas

Hablamos de etiologías extrínsecas cuando el origen de la patología no está en el hombro, por tanto, ninguno de los test anteriores reproducirán la sintomatología. Dentro de ellas encontramos:⁽⁷⁾

Radiculopatía cervical: patología ósea, medular, compresión de raíces nerviosas, lesiones del plexo nervioso o del desfiladero torácico.
Origen neurovascular: desfiladero torácico, patología infecciosa o distrofia simpático-refleja.
Dolor referido: de los pulmones, corazón, vesícula, trombosis de la vena axilar, disección aórtica, etc.
Otras patologías: polimialgia reumática, fibromialgia, enfermedad autoinmune, herpes zoster o tumor de Pancoast.

Conclusiones

En conclusión, una valoración completa del hombro será necesaria para determinar el camino de nuestro tratamiento. Aunque la exploración física no es decisiva sí que nos ofrece una orientación diagnóstica y nos permite, en fisioterapia, iniciar el tratamiento a partir de la generación de una hipótesis diagnóstica aun sin tener todavía las pruebas complementarias.