Apertura de la boca. ¿Cómo debe medirse? ¿Es necesario utilizar alguna escala de medida especial? ¿Es válido con una regla?

Antes de comenzar a explicar las diferentes maneras de medir la apertura bucal, es necesario recordar los movimientos que se producen en la articulación temporomandibular, para poder entender mejor una medida válida de la apertura de la boca.

Recuerdo anatómico de la articulación temporomandibular (ATM)

La ATM, es una articulación de tipo gínglimoartrodial, formada por dos extremos óseos: la cavidad glenoidea del hueso temporal y el cóndilo de hueso mandibular. A diferencia de otras articulaciones, formadas con cartílago hialina, en el caso de esta articulación la superficie cartilaginosa es de tipo fibrilar (fibrocartílago), por lo que es más resistente a las fuerzas de compresión y tiene una gran adaptación¹.

Entre ambas superficies articulares se interpone un disco articular que divide la articulación en dos compartimentos: superior e inferior. Apenas muestra inervación y está muy poco vascularizado.

 No obstante, tiene una función de amortiguación distribución de las cargas y deslizamiento entre las superficies articulares. En su parte posterior, el tejido retrodiscal (muy vascularizado) sujeta al disco, e impide que se desplace en dirección anterior. Además, también está protegido por ligamentos colaterales y en su porción anterior, el haz superior del músculo Pterigoideo externo se inserta en él^1-3. Sin embargo, se han encontrado inserciones discales de otros músculos: pterigoideo interno y masetero⁴.

Recuerdo de la biomecánica de la articulación temporomandibular¹

Los movimientos básicos que se producen en la articulación temporomandibular son los de apertura, cierre, protrusión, retrusión y laterotrusión.

Apertura

De manera didáctica, en el movimiento de apertura se llevan a cabo 3 fases.

1. En primer lugar, se lleva a cabo un movimiento rotacional en el espacio cóndilo-meniscal. Es decir, se produce un movimiento de rotación pura de los cóndilos sobre su eje.

2. Durante la segunda fase, se produce una traslación en el espacio temporo-meniscal. De esta manera, el cóndilo es arrastrado por el avance del cóndilo en un sentido anterior y medial.

3. En la fase final, se produce una nueva rotación condilar en el cenit de la eminencia del temporal. En ese punto el tejido vasculonervioso del tejido retrodiscal (shunt arteriovenoso) aumenta hasta 5 veces su tamaño, limitando el avance meniscal.

Cierre

En el cierre, del mismo modo que en la apertura se suceden 3 fases. Cabe destacar que el inicio del cierre, primera fase, es totalmente pasivo. Es decir, el cierre comienza por la relajación de los músculos de la apertura y por la tensión del tejido retrodiscal que tira del disco arrastrando así el cóndilo. En ese momento es la porción superior del pterigoideo externo la que de manera excéntrica se activa para controlar la vuelta del disco a su posición original.

Protrusión

La protusión es básicamente un movimiento de traslación anterior de los cóndilos, por tanto, se produce el movimiento en la región suprameniscal, con una leve apertura para evitar el contacto con los incisivos. El movimiento es gobernado por los pterigoideos externos y el nivel de apertura se mantiene por la acción excéntrica de los temporales.

Retrusión

Se produce un movimiento contrario al de la protrusión.

Laterotrusión

En los movimientos de lateralidad, se producen dos movimientos simultáneos en cada articulación.

Por un lado, en la articulación hacia la que se desplaza lateralmente la mandíbula, el cóndilo rota sobre un eje vertical, introduciéndose en la cavidad glenoidea.

En la articulación contralateral, sucede un movimiento contrario. Cabe destacar, que el disco se desplaza anterior y medialmente. En la valoración de la apertura, se descubrirá la importancia de este desplazamiento del disco.

¿Cómo valoramos la apertura?

De manera sencilla, para valorar la apertura, simplemente hay que pedir al paciente que abra todo lo que pueda la boca. No obstante, lo interesante para poder valorar la apertura es la herramienta con la que lo medimos.

Tradicionalmente se ha tomado una medida milimétrica entre la separación de los incisivos superiores con los inferiores. Incluso se ha utilizado esta medida en publicaciones científicas^5,6.

No obstante, este tipo de medida solo es capaz de mostrarnos la dimensión vertical de la apertura. Como se ha explicado anteriormente en el movimiento de apertura se producen movimientos de rotación y traslación combinados, por lo que esta medida, aunque es replicable, no es la más sensible a la medición exacta de la apertura.

En este sentido, TheraBite® diseñó una escala de medición para la apertura de la boca más fiable, ya que mide la combinación de ambos movimientos⁷.

En definitiva, deberemos medir la apertura de la boca con esta herramienta, ya que es la más sensible a la apertura real de la misma.

Para medir los movimientos de lateralidad, simplemente habrá que marcar tomar como referencia la diferencia lateral entre los incisivos superiores e inferiores. La regla de TheraBite® también nos permite realizar esta medición.

¿Cuáles son las medidas que debe tener un paciente?

Un paciente debe tener al menos una apertura de 40mm y no superar los 60. En los movimientos laterales mínimo se producen 10mm de movimiento.

En los casos en los que el paciente presenta un desplazamiento discal anterior del disco sin reducción, estas mediciones se ven disminuidas.

En el recordatorio de la biomecánica, hemos visto como el disco en la apertura se desplaza anterior y medialmente. De esta manera, un desplazamiento discal sin reducción significa que el cóndilo no es capaz de sobrepasar el disco. Así, la apertura se ve limitada (menos de 40 mm) y con una desviación lateral hacia el lado afectado. En cuanto a las desviaciones, como veíamos en el recuerdo anatómico cuando se produce un movimiento de laterotrusión, en la articulación contralateral se desplaza el disco anterior y medialmente, en el caso de un desplazamiento discal sin reducción, se verá disminuido el movimiento hacia el lado contralateral a la articulación afectada.

Conclusión

Podemos concluir:

• Es básico conocer la anatomía y la biomecánica de la ATM.
• Tenemos herramientas que no son costosas y que tienen una mayor sensibilidad para realizar nuestra medición, no debemos dudar en utilizarlas.

Bibliografía

1. Tanaka E, Koolstra JH. Biomechanics of the Temporomandibular Joint. J Dent Res. 2008 Nov;87(11):989?91.
2. Beek M, Aarnts MP, Koolstra JH, Feilzer AJ, van Eijden TMGJ. Dynamic Properties of the Human Temporomandibular Joint Disc. J Dent Res. 2001 Jan 29;80 (3):876?80.
3. Mérida-Velasco JR, Rodríguez JF, la Cuadra de C, Peces MD, Mérida JA, Sánchez I. The Posterior Segment of the Temporomandibular Joint Capsule and Its Anatomic Relationship. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007 Jan;65(1):30?3.
4. Matsunaga K, Usui A, Yamaguchi K, Akita K. An anatomical study of the muscles that attach to the articular disc of the temporomandibular joint. Clin Anat. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company; 2009 Nov;22(8):932?40.
5. P Mansilla Ferragud, JJ Boscá Gandía. Efecto de la manipulación de la charnela occipito-atlo-axoidea en la apertura de la boca. Elsevier; 2008 Aug 1;3(2):45?51.
6. Blanco CR, las Peñas de CF, Xumet JEH, Algaba CP, Rabadán MF, la Quintana de MCL. Changes in active mouth opening following a single treatment of latent myofascial trigger points in the masseter muscle involving post-isometric relaxation or strain/counterstrain. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2006 Jul;10(3):197?205.
7. Saund DSS, Pearson D, Dietrich T. Reliability and validity of self-assessment of mouth opening: a validation study. BMC Oral Health. BMC Oral Health; 2012 Nov 12;12(1):1?1.