La prevalencia de las tendinopatías en el mundo del deporte abarca un porcentaje del 30-50% de todas las lesiones deportivas, además de un 6% de todas las lesiones en personas sedentarias (1). ¿Quieres aprender a hacer el abordaje de la Tendinopatía Aquílea desde la valoración hasta el return to play? Haz clic aquí. Estos datos epidemiológicos son sacados de pacientes que sufren dolor en el tendón, pérdida de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria o en el deporte. Por lo tanto son personas que con frecuencia vamos a encontrar dentro de nuestra clínica. Hay que destacar que hoy en día hay diferentes términos que los profesionales de la salud utilizan para diagnosticar estos síntomas (Tendinitis, tendinosis, tendinopatia aguda, tendinopatia crónica.).
Para organizar todos estos términos vamos hacer un repaso a los últimos estudios histológicos y bioquímicos que solemos encontrar en esta patología. Cuando hablamos de tendinitis hablamos de inflamación en el tendón, sin embargo estudios histológicos y bioquímicos han demostrado que no hay marcadores inflamatorios por Prostaglandinas, aunque si neuropéptidos inflamatorios como el glutamato (2).
La terminación tendinosis se refiere a degeneración del tendón donde se observa por pruebas de imagen aumento del grosor del mismo, desorganización de las fibras de colágeno, aumento de colágeno tipo 3 y neovascularización.
La tendinopatía abarca estos dos conceptos, por eso es difícil apreciar cuando hablamos de tendinopatía, si nos referimos a tendinitis o tendinosis cuando no sabemos el tiempo de duración que el afectado lleva sufriendo los síntomas, o no hemos realizamos pruebas de imagen. En nuestro artículo vamos a centrar los tratamientos de moda que hoy en
día existen para la pérdida de funcionalidad que sufre el afectado en tendinopatías crónicas. Es decir aquellas en las que el afectado lleva con los síntomas más de 2 o 3 meses. Normalmente cuando hablamos de tendinopatía crónica nos referimos más a tendinosis que a tendinitis según los estudios realizados, por lo tanto tendremos que tratar la degeneración del tendón, la neovascularización, la sensación dolorosa y la pérdida de funcionalidad en la persona afectada.
Tratamiento según la experiencia clínica
También podemos encontrar bastante variedad en cuanto a los tratamientos que hoy en día se utilizan o se han utilizado para tratar las tendinopatías crónicas. Estos abordaje van desde los más conservadores como: técnica de masaje Cyriax para aliviar el dolor y provocar inflamación en el tendón, ejercicio excéntrico del cual hablaremos más adelante, masaje de la musculatura en la cual tracciona ese tendón, reeducación de esa musculatura, masaje de la musculatura y el tendón, fibrolisis diacutanea para limpiar adherencias sobre la zona afectada o amasamiento de la musculatura, punción seca tanto en el tendón como para tratar la musculatura, estiramientos analíticos.
Así como abordajes más invasivos: ondas de choque, electrólisis percutánea Intratisular, electroterapia para tratar la sensación dolorosa con corrientes analgésicas, diatermia para relajar musculatura afectada. Además conocer también los abordajes que están utilizados últimamente en medicina como: proloterapia, plasma rico en plaquetas o cirugía. ¿Pero cuál es el que mejor funciona?, ¿qué tratamiento ayuda a recuperar la funcionalidad del paciente en tendinopatías crónicas? Seguro que cada uno de vosotros en la clínica habéis adquirido gran experiencia en este tipo de patología por lo tanto tenéis vuestra técnica favorita, por eso vamos a realizar una búsqueda bibliográfica para ver qué abordajes son los más actuales.
En este primer artículo sobre el abordaje de tendinopatías nos centraremos en las Ondas de choque, la electrólisis percutánea Intratisular y el ejercicio excéntrico además de ver cuál es el que más evidencia tiene. La búsqueda ha sido realizada sobre artículos publicados en los últimos años.
Tratamientos según la evidencia científica
Las técnicas que encontramos son y que explico a continuación: Ondas de choque, EPI y ejercicios en contracción excéntrica
Ondas de choque
Una de las técnicas que más se están estudiando en los últimos años. El principal objetivo de esta técnica es la regeneración de los tendones a través de la eliminación de las fibras de mal estado. Existen dos tipos de Ondas de choque las radiales en las que la onda mecánica se expande más por lo tejidos, y las focales en el cual se centra más en el punto que queremos tratar.
Nosotros estudiaremos las radiales que son las más asequibles hasta el momento para el Fisioterapeuta. Uno de los estudios más recientes Cheng et al (2016) intenta estudiar el resultado que se obtiene cuando realizamos un abordaje de Ondas de Choque en 42 pacientes con tendinopatías Aquíleas (4). La principal característica de este estudio fue la realización de la técnica mediante ecografía. Se realizaron cinco sesiones, una por semana, 2000 impulsos, 0.16 mJ a 6-8 Hz.
Analizaron los datos antes del abordaje y después en un periodo de hasta 12 semanas. Para valorar la neovascularización y la degeneración del tendón se utilizó el mismo ecógrafo que en el abordaje. Para valorar la funcionalidad y el dolor se utilizó la escala validada VISA-A (3). Dicha escala valora la tendinopatía en un rango desde 0 lesión total a 100 en la que no existiría lesión. Esta puntuación se obtiene a través de preguntas sobre el dolor, la funcionalidad deportiva y de las actividades de la vida diaria.
Obtiene diferencias significativas en la escala VISA-A desde una media de 54 en estado basal hasta una media de 82 en la semana 12 (Valor P de menos de 0.05). Diferencias significativas también en la disminución de la neovascularización. Sin embargo no obtenemos diferencia en la disminución del grosor del tendón a las 12 semanas. El segundo estudio en el cual obtuvimos datos sobre las ondas de choque fue una revisión realizada también en tendinopatía crónica de Aquiles Gerdersmeyer et al 2015.
Se analizaron diferentes artículos en el cual aplicaban diferente protocolos de Ondas de Choque en personas con tendinopatía crónica de Aquiles. Dicha revisión concluye que las ondas de choque tienen evidencia fuerte sobre la disminución del dolor y la funcionalidad de los tendones. Incluso se atreven a afirmar que es la técnica más eficaz para el abordaje en la tendinopatía de Aquiles (5).
Normalmente las ondas de choque es una técnica utilizada cuando ha fallado un abordaje más conservador como Cyriax, masaje, fibrolisis diacutanea e incluso tratamiento excéntrico exclusivamente. Sin embargo parece ser que la efectividad en cuanto a los plazos de recuperación puede cambiar la elección deabordaje primario.
Además es importante que la dosis dependiendo del tendón que se vaya a tratar sea consultada por el fisioterapeuta en la bibliografía científica, ya que si nos pasamos podemos empeorar aún más la degeneración del mismo. Parece aún estar en duda si este abordaje ayuda a los tendones a volver a su forma originaria o sana, necesitamos más estudios para comprobarlo. Si damos gran importancia a la utilización de esta técnica con ecografía.
Electrolisis Percutánea Intratisular
Quizás sea la gran revolución en cuanto a técnica novedosa en España. Técnica que fue creada por un fisioterapeuta español José Manuel Sánchez. Este método de fisioterapia consiste en insertar una corriente galvánica entre 1 y 3 mA en el tendón afectado mediante una aguja de punción seca o acupuntura con un diámetro de 0.3 mm., para provocar el proceso de regeneración.
Existe gran polémica en cuanto a la evidencia de la Electrólisis Percutánea o EPI, debido a los problemas que pueden ocasionar, como por ejemplo quemaduras. Posteriormente se fueron creando técnicas aparentemente parecidas como la EPTE, en la que se modifica los parámetros de la corriente galvánica de 1 a 3 mA por 300 a 500 microamperios. Hay evidencia inexistente o aún no están muy claros sobre los procesos biológicos y bioquímicos que este tipo de técnica produce en tendinopatías crónicas.
Volvemos a realizar una búsqueda bibliográfica. El primer artículo que nos encontramos Moreno et al. (2016) realiza una intervención mediante electrólisis percutánea Intratisular en ocho futbolistas con Pubalgia (7). Se realizó un seguimiento durante 6 meses con disminución total del dolor al cabo de un mes de tratamiento y dividió a los pacientes en dos grupos A y B, grupo A aquellos que tenían más de 50 en la escala VISA-A y el grupo B aquellos con menos de 50. Se realizó un seguimiento de dos años.
El abordaje se realizó durante 5 semanas con 1 dosis por semana, sin embargo hay que destacar que también se utiliza ejercicio excéntrico dos veces por semana. Las medias que se alcanzaron a los 3 meses fueron en el grupo A de 50.7 a 81.4, mientras que en el grupo B pasaron de una media de 65.7 a 85.1.?
Cuando volvemos hacer la valoración a los dos años observamos que el grupo A mejora muy ligeramente pasando de 81.4 a 85.7, mientras que en el grupo B también observamos una mejoría muy leve a los dos años pasando de 85.1 a 89.4. Podemos llegar a la conclusión que este estudio muestra mejorías a corto plazo, pero no asegura con tanta rotundidad efectividad a largo plazo.
Además no podemos considerar que estas mejorías son producidas por la EPI, ya que utiliza ejercicio en contracción excéntrica y eso hace que nos planteemos que es mejor si el ejercicio excéntrico o la EPI. Posiblemente sea la suma de las 2.
Abata et al. 2015 vuelve a realizar un ensayo clínico con EPI en 40 pacientes con tendinopatía rotuliana. En este estudio se realiza un abordaje cada dos semanas, hasta un máximo de 10 sesiones a 3 miliamperios, pero también incluye ejercicio excéntrico en máquina yo-yo dos veces por semana.
El seguimiento se lleva a cabo a los 3 meses, 2 años, 5 años y 10 años. Obtenemos resultados muy similares a los obtenidos en el anterior estudio descrito, hay un gran aumento a corto plazo en la escala VISA-A, pero una evolución muy lenta a largo plazo. Y volvemos a plantearnos la siguiente pregunta, ¿qué es lo que mejora la funcionalidad en pacientes con tendinopatias? ¿el ejercicio en contracción excéntrica o la EPI? Lo que está claro es que la suma de las dos mejoran la funcionalidad y disminuyen el dolor, pero necesitamos un estudio analítico más a fondo de la electrolisis percutánea Intratisular para dar esta técnica como efectiva.
Ejercicio en contracción excéntrica
El último abordaje que vamos a estudiar en la bibliografía científica es el ejercicio en contracción excéntrica, que a diferencia de la electrólisis percutánea intratisular, el ejercicio excéntrico si tiene estudios de alta calidad en los que se analiza los resultados en grupos de pacientes con tendinosis, en el que se interviene con un tratamiento de ejercicio excéntrico exclusivamente.
El protocolo que estudian casi todos los autores es el protocolo de Alfredson, dicho protocolo realiza un abordaje en 3 series de 15 repeticiones, dos veces al día, durante 12 semanas. Otros autores optan por el protocolo de Stanish, que combina ejercicio excéntrico con ejerció concéntrico y estiramientos analíticos. La hipótesis por la cual el ejercicio excéntrico beneficia la funcionalidad en tendinopatías es la estimulación de mecanorreceptores y su estimulación para fabricar colágeno (9).
Los beneficios que se obtienen del ejercicio excéntrico es la disminución del grosor del tendón, disminución del dolor, eliminación de la neovascularización y fortalecimiento de la musculatura asociada (10).
Un estudio de Beyer et al.(2015) realiza en dos grupos distintos de pacientes con tendinosis en tendón de Aquiles, un protocolo de ejercicio en contracción excéntrica distinta(11). En el grupo A realiza una intervención por el protocolo de Alfredson, mientras que el grupo B realiza un protocolo mediado por RM (resistencia máxima) desde los 15 RM a los 6RM.
El abordaje en ambos grupos es de 12 semanas. El seguimiento se hace a los 12 y 52 semanas, ambos grupos tienen diferencias significativas intragrupo llegando el grupo A a las 52 semanas a una media de 84 en la escala VISA-A, mientras que el grupo B llega a una media a las 52 semanas de 89.
Otro estudio que combina diferentes tipos de protocolos en ejercicio en contracción excéntrica es el realizado por Stasinopoulos et al. (2013)(12). En un grupo se interviene con un protocolo de Alfredson, mientras que en el otro grupo se realiza ejercicio excéntrico por el protocolo Alfredson. Ambos protocolos tiene una duración de 12 semanas. El seguimiento es a las 13 y 36 semanas. Aquí si hay diferencias intergrupo del protocolo Alfredson con respecto al protocolo Stanish, este último tiene cifras más bajas en la escala VISA-A.
Los resultados del grupo Stanish llevan a una media de un 65% de pacientes que mejoran más de 20 puntos en escala VISA-A a los 13 y 36 semanas, mientras que en el grupo del protocolo de Alfredson la media en la escala VISA-A es del 78 por ciento a las 13 y 36 semanas. Por lo tanto aunque estos estudios demuestran la efectividad del ejercicio excéntrico en la mejora de la funcionalidad deportiva y de las actividades de la vida diaria en pacientes con tendinosis de Aquiles, es importante destacar que el protocolo de Alfredson es más efectivo.
Conclusión del autor
A la hora de decidir que abordaje es más eficaz hay que plantearnos qué efectos secundarios puede ocasionar en el paciente, y si el riesgo corre la pena. Tanto las ondas de choque como la electrólisis percutánea intratisular no muestran mejores resultados que el ejercicio en contracción excéntrica. Además aún es muy alto el costo que le ocasiona al fisioterapeuta, ya que la media de precio de las ondas de choque está en torno a los 8000 euros.
La Máquina de electrólisis no suele rondar precios muy altos, pero es importantísimo realizar esta técnica con ecografía por lo que volvemos a posicionarnos en unas cifras de 8000 euros en adelante. Si además tenemos en cuenta que la eficacia de las ondas de choque aumenta con el ecógrafo aumenta casi al doble el costo. A diferencias de estas dos técnicas (EPI e ondas de choque), el ejercicio excéntrico no requiere un coste muy grande.
Si es verdad que el ejercicio en contracción excéntrica más la electrólisis percutánea parece tener mejores resultados a corto plazo, pero no podemos confirmar aún con los estudios que existen en la bibliografía, que este método específico de fisioterapia ( excéntrico + EPI) sea el más efectivo.
El abordaje conservador estándar en cuanto a precio y resultados sigue siendo el ejercicio excéntrico bien pautado, y con un buen seguimiento al paciente. Además se ha demostrado que la prohibición las primeras semanas de tratamiento en cuanto actividades fuer de clínica como correr a gran intensidad de dolor o realizar ejercicio que puedan ocasionar algún golpe o contusión son fundamentales para que el tratamiento sea eficaz.
En capítulos posteriores analizaremos más técnicas que se están utilizando en tendinopatías.
Bibliografía
1. Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J Sports Med. 1 de marzo de 1987;15(2):168-71
2.Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Pract Res Clin Rheumatol. abril de 2007;21(2):295-316.
3.Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 1 de octubre de 2001;35(5):335-41.
4.Cheng Y, Zhang J, Cai Y. Utility of Ultrasonography in Assessing the Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Insertional Achilles Tendinopathy. BioMed Res Int [Internet]. 2016 [citado 22 de mayo de 2017];2016. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5149604/
5.Gerdesmeyer L, Mittermayr R, Fuerst M, Al Muderis M, Thiele R, Saxena A, et al. Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy. Int J Surg. diciembre de 2015;24, Part B:154-9.
6. Ondas-de-choque-fisioterapia.jpg (500×150) [Internet]. [citado 23 de mayo de 2017]. Disponible en: http://www.btldistribuciones.com/c/35-category_default/ondas-de-choque-fisioterapia.jpg
7. Moreno C, Mattiussi G, Núñez FJ. Therapeutic results after ultrasound-guided intratissue percutaneous electrolysis (EPI®) in the treatment of rectus abdominis-related groin pain in professional footballers: a pilot study. J Sports Med Phys Fitness. octubre de 2016;56(10):1171
8.Abat F, Diesel W-J, Gelber P-E, Polidori F, Monllau J-C, Sanchez-Ibañez J-M. Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI®) technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Muscles Ligaments Tendons J. 14 de julio de 2014;4(2):188-93.
9.Khan KM, Cook JL, Taunton JE, Bonar F. Overuse Tendinosis, Not Tendinitis. Phys Sportsmed. 1 de mayo de 2000;28(5):38-48.
10.McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD000232.
11. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. julio de 2015;43(7):1704-11.
12. Stasinopoulos D, Manias P. Comparing two eccentric exercise programmes for the management of Achilles tendinopathy. A pilot trial. J Bodyw Mov Ther. julio de 2013;17(3):309-15.
