La fibromialgia (FM) y el Síndrome doloroso miofascial (SDM) son dos de las alteraciones músculo esqueléticas mas comúnmente encontradas y clínicamente comparables dentro del contexto clínico. La FM., afecta entre el 1.5 y 5 % de la población en general en comparación con el SDM., que afecta entre un 30 y 80% de la población. La fibromialgia es definida como un dolor músculo esquelético crónico generalizado con presencia de puntos palpables dolorosos (TP). Estos puntos palpables dolorosos, son áreas discretas de tejido conectivo que reproducen sintomatología cuando se aplica menos de 4kg de presión palpatoria.
El Síndrome de dolor miofascial, es un trastorno de dolor muscular regional que provoca disfunciones motoras y sensitivas, y que además, conlleva la presencia de puntos característicos denominados puntos gatillo. Los puntos gatillo son nódulos hipersensibles encontrados dentro de una banda tensa de músculo esquelético.
El diagnostico incorrecto evoca una serie de repercusiones clínicas negativas, que incluyen pruebas medicas y derivaciones innecesarias, falta de mejora sintomatológica, tiempo prolongado en la recuperación, frustración hacia el paciente y sobrecarga económica para el sistema de prestaciones de servicios médicos. Algunos estudios anteriores han informado que la prevalencia del error clínico diagnostico es por la similitud en la presencia clínica de puntos gatillo y puntos palpables dolorosos, además de falta de pruebas de laboratorio confiables y también en la posibilidad de una manifestación clínica generalizada del síndrome doloroso miofascial.
Fisiopatología
Dado la prevalencia de ambas alteraciones neuromusculares y similitud en su definición, podemos enmarcar la diferencia desde el punto de vista histopatológico. Como bien se menciono al principio, una de las características importantes de SDM es la presencia de puntos gatillo. Pero, ¿qué pasa realmente con la génesis de los puntos gatillo? De acuerdo a Zhang et al. La patogénesis de MTrPs ?Myofascial Trigger Point?está relacionada con la deficiencia de suministro de energía y la isquemia local. Esta deficiencia puede estar asociada con mitocondrias anormales. Por lo tanto, los PGM crónicos pueden representar un tipo de miopatía crónica causada por trastornos de la suplementación energética local secundario. a daño tisular agudo. De acuerdo con los cambios morfológicos en las fibras musculares MTrP en diferentes etapas de recuperación, la formación de MTrPs se puede clasificar en tres pasos.
En primer lugar, algunas CK ya están presentes como MTrP latentes, con una baja frecuencia de SEA debido a la etapa temprana de la lesión. En segundo lugar, factores externos, como una lesión, pueden inducir inflamación muscular local evocando un mayor número de CK con una mayor prevalencia de SEA. En tercer lugar, la existencia de CK reales se puede confirmar y sus números se cuentan bajo un microscopio óptico. Este hallazgo muestra la activación incrementada de MTrP.
En la fibromialgia, se siguen sin conocer los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la cronicidad del dolor. Sin embargo, los múltiples síntomas dolorosos se asocian con trastornos cognitivos, trastornos neurovegetativos, alteraciones del sueño que sugieren una disfunción difusa del sistema nervioso central, lo que probablemente sugiere una alteración en la regulación de las vías nociceptivas, sistema nervioso autónomo y vías neuroendocrinológicas. La fibromialgia se puede considerar como un estado de dolor ?centralizado? esto hace referencia a los cambios en la percepción del dolor por mecanismos sensoriales debidos a fenómenos de neuroplasticidad.
Las características fisiológicas del dolor crónico de la FM, consiste en una hipersensibilidad anormal como respuesta al dolor ante estímulos nociceptivos o mecánicos. La literatura mas reciente indica que surge una reorganización funcional y estructural de las vías de conducción y control de dolor. Estos fenómenos están ligados a cambios adaptativos que aparecen a nivel molecular y redes celulares neurales, provocando cambios de amplificación de la señal de dolor.
Criterios de diagnostico de FM
En 1990 el Colegio Americano de Reumatología (ACR), creo un método de evaluación clínica para el diagnostico de fibromialgia. Como primer punto el paciente necesitaba tener dolor generalizado, (dolor en esqueleto axial y extremidades) y en ambos lados del cuerpo, así como sensibilidad dolorosa en al menos 11 de los 18 puntos sensibles. Posteriormente en el 2011, se modifica el protocolo de evaluación representando un método alternativo para evaluar fibromialgia. Estos criterios se realizan en forma de una encuesta de auto informe con el fin de conceptualizar los síntomas centrales de la fibromialgia como un continuo dolor de centralización, es decir valorando el aspecto bio-psico-social
Figura 1.Puntuación de American College of Rheumatology. El puntaje posible varía de 0 a 31 puntos; una puntuación de 13 puntos es consistente con un diagnóstico de fibromialgia.
Criterio Diagnostico de SDM.
Simons y travell, en su histórica publicación del ?Trigger Point Manual?. Se propone el conjunto original del diagnóstico para el SDM, que incluye características esenciales de la sensibilidad del punto doloroso dentro de una banda tensa palpable del músculo esquelético: Dolor referido, debilidad sin atrofia, síntomas autonómicos y rango de movimiento restringido. Sin embargo actualmente no existe un protocolo de diagnóstico aceptado, y la confiabilidad de los criterios de diagnóstico propuestos actualmente aun se basan ampliamente en el juicio clínico.
En el 2015 Rivers et al. Realizaron un estudio internacional de especialistas en el dolor, para establecer criterios clínicos de diagnostico en SDM. Los especialistas establecieron que puntos sensibles con o sin derivación del dolor además de un reconocimiento del dolor por parte del paciente son esenciales para la identificación de puntos gatillo miofasciales. Sin embargo, los criterios que se conocen como banda tensa palpable, nódulo palpable y dolor referido no se consideran esenciales para el diagnostico de SDM. Dicho lo anterior, la confirmación del diagnostico debe incluir una combinación de tres de los siguientes signos: rigidez/ espasmo muscular, rango de movimiento limitado y síntomas que se agravan con el estrés y una banda / nódulo tenso palpable. Además, enfatizaron que el SDM debe depender de la presencia de dolor durante mas de tres meses.
Conclusión
El campo del dolor musculoesquelético cronico esta en constante evolución, por lo tanto carece de una cantidad sustancial de investigación con respecto a la distinción adecuada de fibromialgia y síndrome de dolor miofascial, ya que no existe un protocolo especifico de diagnostico estándar para dichas manifestaciones musculares. Pero por lo tanto se necesita se necesita de una amplia experiencia clínica y en fisioterapia para el manejo del dolor en ambas presentaciones clínicas.
Referencias Bibliográficas
- Bourgaize S., Janjua I., Murnaghan K., Mior S., Srbely J., and Newton G. 2018. Fibromyalgia and myofascial pain syndrome: Two sides of the same coin? A scoping review to determine the lexicon of the current diagnostic criteria. DOI: 10.1002/msc.1366. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30350334
- Zhang et al. 2017. Histopathological nature of myofascial trigger points at different stages of recovery form injury in a rat model. Acupuncture Med. 10.1136/acupmed-2016-011212. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29109129
- Clauw D. 2014. Fibromyalgia a clinical review. 10.1001/jama.2014.32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24737367
- Guinot et al. 2015. Fibromialgia: fisiopatología y apoyo terapéutico. EMC. https://masson.fr/es/article/969483
- Bourgaize S. Et al. 2018. A comparison of the clinical manifestation and pathophysiology of myofascial pain syndrome and fibromyalgia: implications for differential diagnosis and management. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6160895/
- Grosman L. 2016. Clinicians? perspective of the current diagnostic criteria for myofascial pain syndrome. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 10.3233/BMR-150380. https://europepmc.org/abstract/med/27858678
