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Principios básicos de la fisiología del Dolor Crónico

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

Se estima que uno de cada cinco europeos (19%) sufre dolor crónico.1 La prevalencia en España se sitúa en un 17%, lo que equivale a que 6,10 millones de españoles/as sufren dolor crónico.

Según datos de la iniciativa Pain Proposal los enfermos de dolor crónico no se sienten comprendidos por la sociedad. El dolor crónico también se asocia con un incremento del riesgo de enfermedades psicológicas como ansiedad o depresión e incluso de suicidio. 2

Según una encuesta europea, la mitad de los pacientes españoles con dolor crónico se sienten cansados todo el tiempo y el 40% indefensos o incapaces de pensar o funcionar con normalidad. 2

El dolor crónico afecta al 17% de la población española

 

Recursos de estos:

  • Repercusión en sueño: 50% de los casos
  • Produce ansiedad-depresión: 47% de los casos

Estos datos demuestran que el dolor crónico es un problema importante de atención de la salud  que debe tomarse más en serio.

Evolución del concepto de dolor

Tanto para antiguos egipcios como para Aristóteles el cerebro era una víscera despreciable, de escaso valor. La razón, las emociones y los sentimientos se generaban en el corazón.

Con Descartes surge la primera propuesta racionalista. Relaciona el dolor con la nocividad tisular, la transmisión al cerebro de información del suceso nocivo y sitúa el dolor en el alma, como sentimiento exclusivo de la especie humana. Erróneamente se interpretó la propuesta como origen tisular del dolor, persistiendo esta concepción hasta el día de hoy.

 

La irrupción de nuevo conocimiento desde diversas disciplinas ha obligado a una reconceptualización radical sobre el dolor en el sentido de situar su origen en el cerebro y no en los tejidos.

A mitad del siglo pasado aparece una nueva teoría llamada ?neuromatriz del dolor?, desarrollada por Ronald Melzack, la cual es el modelo actual para explicar el dolor.

Para esta teoría, el dolor es una experiencia multidimensional producida por patrones característicos de los impulsos nerviosos generados por una red neuronal distribuida en el cerebro. Estos patrones pueden ser provocados por entradas sensoriales, pero también pueden generarse independientemente de ellas. Los dolores agudos evocados por insumos nocivos breves han sido meticulosamente entendidos. Por el contrario, los síndromes de dolor crónico, que a menudo se caracterizan por dolor severo asociado con poca o ninguna lesión o patología discernible, siguen siendo un misterio.

El estrés psicológico o físico crónico suele asociarse con el dolor crónico, pero la relación es poco conocida. La teoría neuromatriz del dolor proporciona un nuevo marco conceptual para examinar estos problemas. Propone que los patrones de producción de la neuromatriz activan programas perceptivos, homeostáticos y conductuales después de una lesión, patología o estrés crónico. El dolor, entonces, es producido por la salida de una red neuronal ampliamente distribuida en el cerebro y no directamente por la entrada sensorial evocada por la lesión, inflamación u otra patología. La neuromatriz, genéticamente determinada y modificada por la experiencia sensorial, es el mecanismo primario que genera el patrón neuronal que produce dolor. Su patrón de salida está determinado por múltiples influencias, de las cuales la entrada sensorial somática es solo una parte, que convergen en la neuromatriz. 3

Neurofisiología del dolor

Se sabe que el dolor, es una sensación molesta y aflictiva localizada en cualquier parte del cuerpo ya sea por agentes externos o internos, con sentimientos encontrados de pena y sufrimiento. Ya sea agudo o crónico, es una sensación desagradable, originada por alguna lesión en particular, emocional o sensorial.

Existen diversos tipos de dolor como el miofascial, el visceral y el neuropático, todos ellos tienen unas características específicas que habrá que conocer especialmente, para tratar correctamente al participante que nos ingrese en nuestra consulta, y realizar un tratamiento basados en los diferentes tipos de dolor y sus manifestaciones clínicas.

Entonces el dolor... ¿es un output o input? 

El dolor debe ser interpretado siempre como el resultado de un proceso evaluativo cerebral que contiene un componente sensorial, cognitivo, contextual y emocional variables. Es un output, una decisión, una acción cerebral dirigida al individuo proponiéndole una conducta coherente con la evaluación que lo generó. El cerebro llega a una conclusión de que el tejido corporal está en peligro y la acción es necesaria. 4

Pero?

El cerebro no es perfecto ni infalible. No contiene per se inteligencia sino un potencial para desarrollarla. El cerebro se equivoca.

El cerebro recopila la información que le llega de los nociceptores, de los propioceptores y la interpreta, y tras ello manda la señal correspondiente. No es necesaria una amenaza real, simplemente con que la imagine ( mi cerebro, no yo), ya manda las señales de dolor para protegernos de esa amenaza que nuestro cerebro ha considerado real, aunque en realidad no lo sea.

Por ejemplo, puede que yo tenga la convicción de que la flexión de mi columna para abrocharme los zapatos provoque una hernia de disco, ya que he podido leer mucho acerca de que la flexión de tronco provoque tensión discal, (así lo he leído en internet, en mis clases de Pilates?en la Tv?en boca de mi fisioterapeuta o médico?) Fisiológicamente no existe relación directa de que se cree una hernia por una simple flexión de tronco, pero si mi cerebro ha evaluado ( por mi propia convicción cultural y/o genética) que tal movimiento es malo para mi salud, generará una respuesta defensiva:  ?me protegerá de lo malo?, y con ello a la hora de flexionar mi tronco sentiré dolor real.

Los pensamientos, creencias y expectativas afectan a la percepción de dolor. Cuando una persona está convencida de que un determinado estímulo le causará dolor, existe mayor probabilidad de que así sea. 5

Cuando el dolor se vuelve crónico, se requiere menos aporte, tanto nociceptivo como no nociceptivo para producir dolor. 4 El dolor crónico generalizado se establece como la causa de la sensibilización central. Se ha objetivado en pacientes con ?fibromialgia? una hiperexcitabilidad de la columna vertebral, una disminución de la perfusión de las estructuras cerebrales relacionadas con el dolor y altos niveles de sustancia P en el LCR. 6  Esto explicaría por qué los pacientes con dolor crónico refieren cada vez más dolor aún al mínimo estímulo sensorial.

 Son conocidos los ejemplos de ilusiones ópticas. El cerebro rellena con la imaginación los vacíos y ambigüedades de la información sensorial. Percibir es dotar de significado a la información disponible. Todas las personas necesitamos dar una lógica a lo que nos pasa, pero a veces esta lógica no está bien planteada.

Dolor sin daño/daño sin dolor

El dolor es un contenido de conciencia, privado, accesible a los demás sólo a través del relato de quien lo sufre. El daño es un hecho físico cuantificable, visible para quien lo sufre y para cualquier observador externo. No hay equivalencia entre dolor y daño. Hay daños terribles, letales, indoloros y dolores terribles sin daño relevante.

No se debe confundir entre realidad del dolor o dolor imaginado, es decir, pese a que la amenaza sea imaginada, el dolor que sufre la persona siempre es real, es el resultado de su programa evaluativo. Evidentemente, si la amenaza no es real, la respuesta dolorosa es una incorrecta gestión cerebral.

En la práctica diaria nos encontramos ante pacientes que presentan un dolor severo, y que a la hora de realizarles las correspondientes pruebas de imagen, no se ven las lesiones, o éstas son demasiado pequeñas para justificar tal sintomatología.

Cómo sospechar que un dolor musculoesquelético es de origen visceral

La disfunción se entiende como un tono intermedio entre la salud y la enfermedad, sabiendo que los procesos de enfermedad no se presentan en un primer momento, sino que aparecen de manera progresiva, por eso los órganos pueden tardar un tiempo considerable en manifestar alguna enfermedad concreta, estos problemas viscerales se pueden somatizar en ciertas zonas especialmente en la espalda.

Algunos reflejos viscerales en la espalda están ampliamente estudiados, como el reflejo de la insuficiencia suprarrenal en forma de dolor a ambos lados del sacro hasta los trocánteres mayores o el reflejo doloroso que provoca una pancreatitis en la zona inter-escapular izquierda a la altura de T7-T8, o la úlcera duodenal que provoca dolor a nivel de T6-T7, o más conocido aún, el reflejo cardiaco en la axila y zona interna del brazo hasta la epitróclea en el brazo izquierdo.

Diversos estudios han podido examinar la prevalencia de hallazgos anormales en imágenes de RM en sujetos sin dolor:

  • Columna lumbar: En un estudio 7 en el que se analizaron sujetos sin dolor:

- Menores de 60 años: El 20% tenían núcleo pulposo herniado y el 1% estenosis espinal.

- Mayores de 60años: El 36% tenían núcleo pulposo herniado y el 21% estenosis espinal.

En otro estudio 8se constató que el 52% de los sujetos presentaban una protuberancia en al menos un nivel, y el 38% en más de una vértebra.

  • Cadera: En este estudio 9 el 67% de los sujetos asintomáticos presentaba choque femoroacetabular y/o lesión labral. 
  • Rodilla: Este estudio 10  mostraba que :

- Menores de 45 años: El 13% tenían desgarro meniscal.

- Mayores de 45 años: El 36% tenían desgarro meniscal.

Cómo se llega de órgano inflamado a dolor osteomuscular

Existen diferentes causas por las que un órgano puede causar dolor a nivel osteomuscular.

Las principales causas son tres, existe el edema visceral, que es el que presiona los tejidos que si poseen nocisensores y producen dolor, sabiendo que las vísceras no tienes receptores que informan al cerebro del dolor, por esto cuando una víscera u órgano esta inflamado y presiona alguna fascia o musculo que este alrededor se activara el dolor, también tenemos el acúmulo de sustancias químicas, la inflamación puede producir sustancias que son dolor moduladores como la sustancia P, a raíz de un trastorno del metabolismo y por último tenemos las fibras C, estas fibras nerviosas no se encuentran en las vísceras, pero sí en los músculos alrededor de ella.

 Conclusiones

El sentido biológico de que sintamos dolor es el de la protección, ( si me quemo el dedo en el fuego, inmediatamente me duele y retiro). 

El objetivo del dolor es motivar comportamientos para proteger nuestra integridad.

Los seres humanos tenemos un sistema de procesamiento de la información de las amenazas imperfecto. El dolor nos quiere proteger siempre de algo, pero hay veces que no hay nada de qué proteger. Nuestro cerebro se equivoca.

El mecanismo de acción de muchos tratamientos no está claro; y el éxito de la mayoría de los tratamientos es bajo. Se recomienda el autocontrol, con el apoyo adecuado y se debería evitar ( en la manera de lo posible) la cirugía y el sobretratamiento en los casos de dolor crónico.

La toma de decisiones clínicas debería ser analizada cuidadosamente con la clínica del paciente y el examen radiológico, ya que la alta incidencia de hallazgos anormales de RM en sujetos asintomáticos subraya el peligro de depender de una prueba diagnóstica sin una correlación cuidadosa con los síntomas clínicos.                                   

Bibliografía

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact in daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May; 10(4): 287-333. Epub 2005 Aug 10.

2.   Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa ? Pain Proposal?. Rev Soc Esp Dolor.2014; 21(1):16-22 

3.    Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain. The Prithvi Raj Lecture: presented at the third Word Congress of World Institute of Pai,, Barcelona 2004. Pain Pract. 2005 Jun; 5(2): 85-94.

4.    Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther. 2003 Aug; 8(3): 130-40 

5.    Petersen GL, Finnerup NB, Colloca L, Amanzio M, Price DD, Jensen TS et al. The magnitude of nocebo effects in pain: a meta-analysis. Pain.2014 Aug; 155 (8): 1426-34.

Autor: Sandra cuenca Parreño

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