El dolor pélvico crónico es una patología frecuente en la sociedad, pero de difícil diagnóstico, dado que los motivos que lo provocan son muy variados y suele estar relacionado con otras afecciones de origen ginecológico, urológico, gastrointestinal, músculo-esquelético, nervioso y psicológico. Así mismo, muchos pacientes, silencian sus síntomas debido al trastorno emocional y sexual que en ocasiones comporta, por lo que aún es más complejo el abordaje de la patología.
Debido a la gran dificultad que comporta el diagnóstico, es indispensable que el fisioterapeuta tenga amplios conocimientos de las causas que lo provocan y de cómo poder ayudar a los pacientes afectos, junto con el resto de profesionales sanitarios implicados en el tratamiento.
Hasta hace poco tiempo, el abordaje de la patología se hacía desde una visión médica y psicológica, pero en los últimos tiempos, se ha demostrado que la fisioterapia es clave para la resolución del dolor pélvico crónico, por ello, en este artículo, abordaremos en qué consiste la patología, la etiología de la misma y cómo desde la fisioterapia, podemos ayudar a nuestros pacientes, a mejorar su calidad de vida.
Introducción al dolor pélvico crónico
El dolor pélvico crónico, se define como una condición de dolor intermitente o constante en el área pélvica, localizado en la zona antero-inferior del abdomen, en el área lumbopélvica o intrapélvica. Esta afección, debe de tener una incidencia de al menos 6 meses de duración, con ausencia de dolencias agudas, infecciosas u oncológicas, o bien un mecanismo de aparición sin patología obvia que explique el dolor, y que haya conllevado un proceso de sensibilización central en corto espacio de tiempo. (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Es una afección compleja que afecta tanto a hombres como a mujeres, aunque la incidencia es mayor en el sexo femenino; un 25% de las mujeres, sufren la patología, frente al 16% de los hombres, en edades comprendidas entre los 36 y 50 años. (1,2,3,5,6,7)
El dolor pélvico crónico, conlleva una discapacidad funcional secundaria, ya que dada la localización del dolor, puede provocar, dificultad para caminar y para la realización de las actividades de la vida diaria, disfunciones del tracto urinario inferior, intestinal y trastornos sexuales tales como disfunción eréctil en hombres o dolor en la penetración en las mujeres. Todo ello, implica, alteraciones en la vida familiar, laboral y social de los pacientes que lo padecen; por lo que, a su vez, puede comportar, problemas de pareja, baja autoestima, alteración de la imagen social, ansiedad y depresión. Por todo lo citado anteriormente, se considera que la patología provoca una reducción considerable en la calidad de vida de los pacientes que la sufren. (1,2,5,6,8,9)
Por otra parte, cabe destacar que es una patología que conlleva grandes costos económicos para la sociedad, dado que los pacientes, deben ser atendidos por diferentes profesionales sanitarios y por todas las pruebas valorativas que conlleva su diagnóstico. (5,6,9)
La etiología de la patología es muy diversa, multifactorial, y a veces, concomitante con otras afecciones de la región pélvica, lo que incrementa la dificultad de su diagnóstico. Es por ello, que se considera que el abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar. (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Causas del dolor pélvico crónico
Existen múltiples hipótesis acerca del origen del dolor pélvico crónico. Aunque aún no existe consenso entre los diferentes autores, parece ser que la patología viene dada por un proceso de sensibilización central, donde existe una alteración en la percepción del dolor por parte del sistema nervioso a raíz de una patología aguda previa, perpetuando y amplificando el dolor y haciéndose independiente del estímulo nocioceptivo de origen. Esto hace que se manifieste en forma de alodinia, hiperalgesia y dolor referido, típico de dicha patología. (1,3,4,8,9)
Por tanto, se considera que el dolor pélvico crónico, es multifactorial y tiene su origen o puede contribuir a él, afecciones del sistema reproductor (femenino y masculino), alteraciones urológicas, neurológicas, gastrointestinales, psicológicas y músculo-esqueléticas. (1,2,3,4,7,8,9).
A continuación, se citarán, las patologías que pueden dar lugar al dolor pélvico crónico.
Alteraciones en el sistema reproductor femenino
Estas alteraciones son(3,4,9):
- Dismenorrea
- Endometriosis
- Síndromes congestivos
- Enfermedades de transmisión sexual
- Dolor pélvico asociado al embarazo
- Síndrome de dolor vaginal
- Vulvodinia
- Vestibulitis vulvar
- Dispareunia
- Síndrome de dolor clitorídeo
Alteraciones en el sistema reproductor masculino
Estas alteraciones son (3,4,9):
- Prostatitis
- Dolor peniano, escrotal o testicular
- Postvastectomía
- Epidimario
Patologías de origen urológico
Estas alteraciones son (3,4,9):
- Síndrome de dolor vesical o cistitis intersticial
- Síndrome de dolor uretral
Patologías de origen gastrointestinal
Estas alteraciones son (3,4):
- Trastornos digestivos funcionales
- Síndrome del intestino irritable
- Proctalgia crónica
- Síndrome del elevador del ano
- Proctalgia fugax
Alteraciones neurológicas
Estas alteraciones son (3,4):
- Neuralgia del nervio pudendo
- Atrapamiento del nervio pudendo
Alteraciones psicológicas
Estas alteraciones son (3,4):
- Trastornos psicológicos que retroalimenten la sensibilización central por estrés, ansiedad, depresión, etc.
- Trastornos conductuales o trastornos sexuales
Patologías relacionadas con el sistema músculo-esquelético
Estas alteraciones son (1,3,4,8,9):
- Hipermovilidad de la cintura pélvica
- Cambios posturales
- Coccigodinia
- Disfunción de la musculatura estriada del suelo pélvico
- Síndrome de dolor miofascial de la musculatura pélvica por contracturas musculares, activación de puntos gatillo, etc.
Tratamiento del dolor pélvico crónico
Como se ha mencionado anteriormente, la etiología del dolor pélvico crónico es muy variada, por lo que para un tratamiento satisfactorio de la patología, se deberá abordar de manera interdisciplinar.
Hasta hace poco más de una década, el tratamiento se basaba principalmente, desde una visión médica, incluyendo el uso de analgésicos, antidepresivos, anticonvulsionantes, opiáceos, bloqueadores del sistema nervioso, uso de antibióticos o incluso infiltraciones con corticoides y toxina botulínica. El tratamiento se solía acompañar con terapia psicológica de tipo cognitivo-conductual. Debido a la gran recurrencia de los síntomas por parte de los pacientes, así como a la morbilidad, se ha incorporado el tratamiento fisioterápico en los últimos tiempos, siendo éste clave, junto con el resto de profesionales, para la resolución de la patología. (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12)
Se ha demostrado que los problemas músculo-esqueléticos y miofasciales, son causa y consecuencia del dolor pélvico crónico, retroalimentándose, y facilitando el proceso de sensibilización central. Es por ello, que un abordaje precoz y eficaz de fisioterapia, puede romper el círculo vicioso, disminuir los síntomas y como consecuencia, mejorar la calidad de vida de los pacientes. (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12)
Tratamiento de fisioterapia para el dolor pélvico crónico
El tratamiento fisioterápico debe iniciarse tras una explicación clara hacia el paciente de la fisiopatología que sufre y de cómo le podremos ayudar; se deberá explicar todo el proceso de recuperación que se va a llevar a cabo, el cual va dirigido hacia los siguientes objetivos:
Corrección postural y control muscular
Es común en paciente que sufren dolor pélvico crónico observar alteración en la biomecánica pélvica y de miembros inferiores. En la mayoría de los casos (75%) presentan una hiperlordosis lumbar y una inclinación pélvica anterior; además es frecuente la asimetría de crestas ilíacas, inestabilidades y disfunciones sacroilíacas, dismetrías en altura de la sínfisis del pubis, dismetrías de MMII (lo que puede provocar inclinación sagital de la pelvis en bipedestación y una escoliosis compensatoria típica).
Además, es habitual observar, alteraciones en la dinámica muscular: se observa una mayor debilidad y disfunción en musculatura abdominal y perineal.
Por ello, deberemos hacer una extensa valoración fisioterapéutica donde tendremos que tener en cuenta la dinámica muscular entre agonistas, antagonistas, sinergistas y estabilizadores pélvicos. Realizaremos un estudio exhaustivo de la postura tanto en sedestación, bipedestación y marcha, como los apoyos plantares, alteraciones biomecánicas y contracturas musculares.
Se ha demostrado que uno de los factores de perpetuación del cuadro, es debido a la activación continua de puntos gatillo debido a posturas defectuosas (tanto en bipedestación como en sedestación), sobreutilización de grupos musculares, inmovilidad, sedestación prolongada y sobrecarga por movimientos repetitivos.
Para abordar esta problemática, comenzaremos explicándole al paciente la anatomía, la función músculo-esquelética, la influencia del aumento del tono muscular y de la rigidez fascial en el cuadro y de cómo la postura influye en todo ello. Posteriormente, le enseñaremos al paciente cómo debe de sentarse, caminar y bipedestar para mejorar la sintomatología y realizar una reeducación postural.
Complementaremos el tratamiento, con técnicas de desensibilización, normalización del tono muscular, enseñanza de potenciación muscular de la zona abdominal y de suelo pélvico (mediante ejercicios de Kegel), corrección de disfunciones articulares, movilización y estabilización de la pelvis, neurodinámica y entrenamiento propio y esteroceptivo.(1,2,3,5,6,7,8,10,12)
Tratamiento miofascial y muscular
En los últimos estudios, se ha demostrado que una de las etiologías más importantes del dolor pélvico crónico es la presencia de patologías miofasciales y musculares, provocando en muchos casos, disfunciones del suelo pélvico, espasmos, puntos gatillo y contracturas de la musculatura del suelo pélvico, adherencias y fibrosis.
Se cree que estas alteraciones miofasciales y musculares pueden ser debidas a traumatismos durante el nacimiento, abusos sexuales o físicos, episiotomías, cesáreas, parto, estreñimiento crónico, infecciones urinarias de repetición, alteraciones posturales, sobrecargas musculares, deportes de impacto o de riesgo perineal (ciclismo, footing, gimnasia rítmica, equitación,?), lesiones deportivas agudas, cirugías urológicas o ginecológicas, cicatrices, fisuras anales, hemorroides, entre otras.
Por tanto, es indispensable por parte del fisioterapeuta, realizar una buena anamnesis del paciente así como una exploración exhaustiva para realizar un correcto abordaje fisioterapéutico.
Entre los músculos más afectados nos encontraremos los intrínsecos al suelo pélvico como son: elevador del ano, esfínter anal externo, coccígeo, obturador interno, bulboesponjoso e isquiocavernoso.
Además, pueden verse afectados otros músculos extrínsecos al suelo pélvico y que provoquen un dolor referido en la zona como son: cuadrado lumbar, iliopsoas, abdominales, piramidal y glúteos.
Entre los tratamientos de fisioterapia que se podrán aplicar destacan: la inducción miofascial, masaje transversal profundo, estiramiento, movilización articular, liberación de puntos gatillo por punción seca, tratamiento de posibles cicatrices (hipertermia, ultrasonidos, láser), técnicas de contracción/relajación y de contracción post-isométrica. (1,3,5,7,8,10,12)
Uso de electroterapia como complemento al tratamiento aplicado
Como complemento al tratamiento fisioterápico, se puede hacer uso de electroterapia que persigue como fin, provocar analgesia, reeducar la función del suelo pélvico, mejorar el trofismo de la zona y descontracturar los músculos afectos.
Entre las corrientes de las que podemos hacer uso destacan: TENS, magnetoterapia, corrientes interferenciales, reeducación mediante biofeedback y termoterapia. (3,4,6,13)
Autogestión del cuadro
Con el fin de perpetuar los beneficios de la terapia fisioterapéutica aplicada y/o controlar un posible episodio agudo, es importante implicar al paciente en la realización de ejercicios diarios de mantenimiento en casa, donde se incluirán ejercicios de entrenamiento del suelo pélvico (ejercicios de Kegel), estiramientos de la musculatura tónica, y ejercicios respiratorios y de relajación.
Con ello, se pretende, mejorar la postura, la percepción del cuerpo y conseguir un buen control motor entre agonistas/antagonistas de la musculatura pélvica.
Así mismo se le puede recomendar la realización de actividades físicas como yoga terapéutico, Pilates terapéutico y ejercicios hipopresivos. (1,2,10,11)
Conclusiones sobre el dolor pélvico crónico
En conclusión:
- La patología de dolor pélvico crónico, tiene una etiología muy variada que debe ser estudiada con exhaustividad para un buen abordaje terapéutico.
- El tratamiento debe ser multidisciplinar, entre médicos, psicólogos y fisioterapeutas.
- La fisioterapia es clave para el tratamiento de la patología, dado las grandes alteraciones biomecánicas, miofasciales y musculares que se presentan en las personas afectas.
- Es indispensable un buen conocimiento de la patología y de cómo poder ayudar desde una visión fisioterápica a los pacientes que la sufren.
- Actualmente, sigue en estudio las causas que la provocan y el tratamiento que se puede aplicar, pero no hay consenso, por lo que se deberá de seguir estudiando la patología para realizar el mejor abordaje posible y restaurar la calidad de vida de los pacientes cuanto antes.
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