Fisioterapia orofaríngea en la disfagia

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

La disfagia comporta una alteración en la deglución, lo que conlleva, una afectación en la calidad de vida de las personas que la padecen, tanto a nivel de salud, pudiendo padecer riesgo de malnutrición, bronco-aspiraciones y neumonías aspirativas; como en el ámbito social, por las adaptaciones que dichos pacientes precisan para el proceso deglutorio y la afectación psicológica que les conlleva.

Tradicionalmente, la disfagia, ha sido tratada por médicos y logopedas, pero se ha demostrado que un trabajo multidisciplinar, incluyendo a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, ofrece mejores resultados en el tratamiento y rehabilitación de las personas que lo padecen.

En este artículo, se ofrecerá más información acerca de las disfagias y cómo el fisioterapeuta puede tratar a los pacientes que sufren la patología.

Introducción

La disfagia se define como la sensación de dificultad para deglutir líquidos o el bolo alimenticio de la boca al esófago. Dicha alteración deglutoria, provoca un incremento en el riesgo de padecer aspiraciones, neumonías por aspiración, broncoespasmos, laringoespasmos, pérdida de peso, malnutrición, deshidratación, asfixia y en el peor de los casos la muerte. ^(1,2,3,4,5)

Así mismo, se ha demostrado que los pacientes afectos de disfagia, suelen sufrir episodios de ansiedad, depresión y alteraciones psicológicas, debido a la contextualización social que conlleva comer y cómo debido a la patología, se ven obligados a comer y preparar otro tipo de alimentos, además de la vergüenza de poder atragantarse.^(1,2)

Tipos de disfagia

Las disfagias suelen clasificarse por la fase deglutoria que se ve afectada; así pues distinguiremos dos tipos principalmente:

Disfagia orofaríngea: se ve afectada tanto la fase oral y faríngea de la deglución; se ve alterada la musculatura estriada y su control motor. Algunos de los signos que la caracterizan son: dificultad de llevar los alimentos a la boca, dificultad en la estabilidad cefálica, alteraciones en la apertura/cierre bucal, anomalía en la preparación del bolo alimenticio (masticación, salivación, apraxias linguales,?), trastorno de la propulsión del bolo alimenticio, alteraciones en el reflejo de deglución, trastorno en el peristaltismo faríngeo o movilidad laríngea afectada. Las causas que la provocan pueden ser desde una simple faringitis hasta afectaciones más severas del sistema nervioso. Esta disfagia sí que es susceptible de rehabilitación y es en la que nos vamos a centrar en este artículo. ^(1,2,5)
Disfagia esofágica: se ve afectada la motilidad esofágica y el peristaltismo, provocado por acción vagal sobre la musculatura lisa. Es por ello, que este tipo de disfagias, no se pueden rehabilitar. ^(1,2,5)

Causas de disfagias

Los motivos que pueden dar lugar a la disfagia son múltiples entre los que destacan:

Neurológicas: causadas por trastornos de coordinación sensitivo-motriz por afectación del sistema nervioso central, sistema nervioso periférico, la placa neuromuscular, el músculo o algún par craneal relacionado con la deglución entre los que destacan (VII, IX, X, XII).

Las patologías más frecuentes que provocan la disfagia suelen ser: ICTUS, TCE, ELA, Parkinson, Esclerosis Múltiple, síndromes cerebelosos, síndrome post-polio, miastenia gravis, enfermedades neuro-degenerativas y lesiones pediátricas de origen central como PCI entre otras.

Orgánicas: generadas por afectación en el tracto deglutorio o en sus zonas adyacentes, bien por motivos congénitos (fisuras labio-palatinas) o por motivos traumáticos (cirugías, heridas inciso-contusas,?)
Neoplásicas: debido a la presencia de carcinomas otorrinolaringológicos o la secuela de sus tratamientos (cirugía, radioterapia, quimioterapia,?)
Por trastornos de funciones superiores: demencias degenerativas o vasculares y lesiones psiquiátricas.
Por edad y envejecimiento de las estructuras: se caracteriza por la dificultad en la masticación, insalivación y enlentecimientos de las funciones neurológicas. Pueden ser debidas a la presencia de osteofitos en la zona cervical, posición anómala en las comidas, déficit de atención durante la ingesta?^{(1,2,3,4,5,6)}

Valoración fisioterapica en las disfagia

Debido a la gran cantidad de etiologías que pueden dar lugar a la presencia de disfagias, se hace indispensable, la realización de una buena valoración, para posteriormente, poder otorgar el abordaje de rehabilitación correcto, en función de las necesidades de cada paciente. Se seguirán las siguientes pautas para realizar la valoración y posterior diagnóstico fisioterápico:

Anamnesis

Se realizará una primera aproximación hacia la valoración del paciente, recopilando datos, desde el origen de aparición de los síntomas hasta la actualidad. Se incluirán datos del diagnóstico de su patología, de su edad, de la medicación que toma,?

Por otra parte, se hace especial hincapié en los cambios alimentarios, en alteraciones de la voz durante las comidas, de posibles disneas en el momento de la ingesta, así como en el momento de la aparición del atragantamiento antes de la ingesta (alteración del reflejo deglutorio), durante (fallo en los mecanismos de protección de la vía aérea) o después (por acúmulo alimenticio).

Por último, es importante observar si la persona preserva sus capacidades cognitivas (comprensión, concentración, atención,?), si es capaz de comunicarse por sí mismo (se pueden observar disartrias o afasias), ya que puede ser relevante para la rehabilitación. ^(1,2,5,6)

Valoración orofacial y miofascial

Es la parte central de la valoración y comprende de las siguientes partes:

Valoración de control postural: fundamental en pacientes con afectaciones neurológicas, ya que una mala posición influye en el paso a nivel de la faringe. Es importante determinar la posición cefálica con respecto al tronco así como si normalmente realiza las ingestas en sedestación o en supino. ^(1,2,5,6)
Valoración estructural: se valorará la existencia de posibles parálisis faciales, la movilidad de las cuerdas vocales (suponen una barrera de protección de los alimentos de la boca hacia la tráquea), se examinará el paladar, el velo del paladar y la uva palatina, las encías, la salivación, las piezas dentarias, la apertura/oclusión mandibular (condiciona la masticación correcta; las lesiones de la ATM pueden influir negativamente en la masticación), los labios (se valorará la motricidad, sensibilidad e integridad) y la lengua. Así mismo, se observarán posibles traqueotomías (pueden alterar la deglución por mala regulación ventilatoria), presencia de edemas laríngeos y obstrucciones bronquiales (en caso de existir, es indispensable la limpieza bronquial previa a la ingesta). ^(1,2,5,6)
Valoración del tono y de la fuerza muscular: se valorará toda la musculatura del aparato buco-fonador, facial, lingual, musculatura faríngea, laríngea y supra-hioidea y la musculatura de la masticación. Se realizará mediante palpación. Debemos tener en cuenta que una hipertonía muscular, una fibrosis o un hipotono, provocan alteraciones en la movilidad, en la expresión facial y pueden dar lugar asimetrías; dificultando la función oro-faríngea. ^(1,2,5,6)
Valoración de la sensibilidad: se valorará la sensibilidad del paciente al tacto, al gusto, a la temperatura y al dolor tanto en la zona lingual como en la mucosa bucal. ^(1,2,5,6)
Valoración de reflejos: se debe valorar si están presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reflejos arcaicos. En el adulto existen reflejos que se consideran normales que son el deglutorio, el nauseoso/faríngeo (puede verse alterado por afectación del IX, X, XII par craneal) y el de la tos; mientras que se considera que los reflejos arcaicos son el de mordida (normal hasta los 7-11 meses de vida), el de succión (normal hasta los 6 meses de vida) y el de mascado (normal desde los 6-11 meses de vida hasta los 24 meses).^(1,2,5,6)
Valoración de la función ventilatoria: se realizará un estudio del patrón ventilatorio (respiración nasal o bucal), de los tiempos de apnea y soplo, del ritmo ventilatorio, de la expansión torácica, de la saturación de oxígeno así como un examen exhaustivo de la tos (es un mecanismo de protección de la vía aérea y en caso de lesión del nervio vago la tos refleja se inhibe o se retrasa).^(1,2,5,6)
Valoración nutricional: se hará una valoración de la consistencia de los alimentos que la persona ingiere y de la capacidad de masticación y si todo ello, es suficiente para su correcta alimentación. Esto se hará mediante el control del peso y de la hidratación. ^(1,2,5,6)

Valoración de la deglución

Se le proporcionará al paciente alimentos de diferentes consistencias para determinar el grado de disfagia que padece.

Se comenzará dando alimentos de consistencia semilíquidas, puesto que se consideran que son con los que existe menor riesgo de aspiración. En caso de que sea favorable, se valorará mediante sustancias más líquidas y en caso de no serlo con alimentos de consistencia más densa.

Por otra parte la palpación en la base de la lengua y laringe a la altura del cuello, es determinante para valorar la velocidad y suavidad en la deglución, siendo necesaria la verificación constante de aparición de tos, signos de aspiración o regurgitación nasal. ^(1,2,5,6)

Tratamiento fisioterápico en las disfagias orofaríngeas

La finalidad del abordaje fisioterápico en la disfagia va encaminada a conseguir una alimentación adecuada y segura, consiguiendo en la medida de lo posible, una protección de la vía aérea.

Será indispensable una valoración previa para determinar los objetivos del abordaje a seguir. Para el citado tratamiento, se utilizarán principalmente dos métodos diferentes:

Métodos directos

Tienen como finalidad facilitar el paso seguro del bolo alimenticio hacia el estómago. Deben realizarse en cada deglución. La principal indicación de este tipo de maniobras son las enfermedades neurológicas. Distinguimos los siguientes métodos:

Estrategias posturales: se basará en la correcta alineación cefálica con respeto al cuerpo; simplemente con una buena alineación corporal, se pueden eliminar entre el 75-80% de las aspiraciones con disfagia. En pacientes con afectaciones neurológicas, es muy complicado conseguir el citado control corporal, por lo que habrá que recurrir a maniobras globales de Bobath para poder conseguirlo. ^{(1,2,3,4.6.7,8)?}
Maniobras de facilitación: consisten en técnicas para ayudar al paso del bolo alimenticio hacia el esófago. Encontramos las siguientes:
Maniobra de Logemann: indicada para parálisis faríngea; se provoca una rotación de 90º hacia el lado homolateral, con lateralización de cuello hacia el lado contralateral para facilitar la propulsión del bolo y una mejora del reflejo deglutorio.
Maniobra de Madelsohn: se trata de prologa la elevación de la laringe durante la deglución de manera prolongada. Se le dice a la persona que coloque un dedo sobre el cartílago tiroides mientras ingiere.

Maniobra de la deglución forzada: se provocará una solicitación muscular máxima, pidiéndole al enfermo que trague lo más fuerte posible.
Maniobra de deglución contraresistencia frontal: indicado para enfermos neurológicos y no cooperantes. Consiste en la colocación de la mano (terapeuta o paciente) en la zona frontal, mientras la persona resiste el movimiento de extensión cervical; este hecho provoca una contracción de la musculatura suprahioidea y facilita la elevación laríngea.
Deglución supraglótica: consiste en la enseñanza al paciente de una serie de técnicas para permitir la alimentación oral, reduciendo lo máximo posible las broncoaspiraciones. Es indispensable, el perfecto entendimiento y la colaboración de la persona para que la técnica tenga buenos resultados. Se le darán al paciente las siguientes órdenes: inspiración, apnea, deglución y espiración (o provocación de la tos si es capaz).

Ascenso activo de la laringe: el terapeuta acompaña el movimiento natural de ascenso laríngeo de manera suave. Es indispensable para proteger las vías aéreas respiratorias. ^(1,2,3,5)?
Técnicas de control del bolo: en estas técnicas se hace indispensable la preservación de las capacidades cognitivas de la persona y la colaboración del mismo. Se trata de redirigir el bolo en el la ingesta guiando al paciente. Se usan técnicas de barrido lingual, alternancia de ingesta de alimentos sólidos y líquidos, degluciones secas (varias degluciones del mismo bolo), posicionamiento del bolo en zonas donde la movilidad y la sensibilidad estén preservadas y modificación del tamaño del bolo y la frecuencia de toma.^(1,2,5)
Modificaciones en las características del bolo alimenticio: se trata en la modificación de las texturas o la prohibición de ciertas sustancias para evitar broncoaspiraciones. Se trata de una de las primeras recomendaciones en el tratamiento, aunque debería de ser la última por la difícil aceptación por parte del paciente. Dentro de estas modificaciones destaca, el uso de espesantes para la texturas líquidas (puesto que suelen ser las sustancias de mayor dificultad de control a nivel oral) y la modificación de dieta sólida en semilíquida para personas con insuficiencia en la capacidad de propulsión. ^(1,2,5)
Técnicas de protección respiratoria: se hace indispensable una buena higiene de las vías respiratorias, se deberá prestar especial atención a nivel nasal (se deben hacer lavados nasales bajo presión) y en la presencia de edemas (frecuente en personas intervenidas quirúrgicamente; se deberá hacer drenaje linfático manual). En caso de posibles atragantamientos, el paciente (siempre que sea posible) deberá realizar las maniobras de tos voluntaria y los cuidadores deberán de saber realizar correctamente la maniobra de Hemlich por si no son efectivas las técnicas previas. Así mismo, se debe de prestar especial atención en personas con insuficiencia respiratoria, expectoraciones abundantes, fiebre o desaturación de oxígeno, ya que son indicadores de posibles broncoaspiraciones y en ese caso se hace indispensable la derivación hospitalaria para técnicas de desobstrucción bronquial. ^(2,5,6)
Aparatos protésicos: se puede hacer uso de dispositivos para corregir determinadas estructuras relacionadas con la deglución. Destaca por ejemplo: elevadores del paladar y válvulas de traqueotomía.^(2,5)

Métodos indirectos

Tienen como objetivo mejorar el control motor del aparato bucofonador. Se dividen principalmente en dos métodos:

Reeducación de las alteraciones de la sensibilidad y de los reflejos: se trabajará para mejorar la coordinación y la motricidad de los músculos masticadores, labiales y linguales mediante estímulos propioceptivos y esteroceptivos faciales y bucales. Así mismo, se trabajará el reflejo deglutorio mediante la aplicación de frío sobre los pilares del velo del paladar.

En cuanto a la sensibilidad, se trabajará a través de estímulos manuales, vibratorios (de baja frecuencia), térmicos y con la estimulación de los receptores gustativos (preferiblemente con el uso de sustancias ácidas como zumo de limón o naranja).^{( 1,2,3,4,6,7,8)}

Reeducación de las alteraciones en el tono y de la movilidad: con estas técnicas se persigue el objetivo de mejorar el control motor de la región del sistema bucofonador. Inicialmente, se deberá de normalizar el tono, para después trabajar la movilidad de la zona. Será imprescindible una valoración fisioterapéutica individualizada para determinar los objetivos a seguir con cada paciente. Así pues en caso de espasticidad se deberá de relajar la zona mediante técnicas de cinesiterapia, masoterapia y estiramientos (sin desencadenar hiperreflexia) y en caso de parálisis o hipotonía se trabajará para mejorar la función motora mediante ejercicios analíticos de fisioterapia, vibraciones manuales o instrumentales y estimulación transcutánea.

Se deberá trabajar de manera analítica, las diferentes estructuras orofaciales en las zonas de labios, mejillas, lengua, velo del paladar, musculatura masticatoria y suelo bucal. Se podrá realizar mediante cinesiterapia o con la ayuda de biofeedback y corrientes eléctricas. Cabe destacar, que también se puede hacer uso de ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) de cabeza y cuello para favorecer la contracción faríngea, el movimiento laríngeo y el cierre de la glotis. ^{(1,2,3,4,6,7,8)}

Por último, cabe destacar, aquellos pacientes oncológicos que han sido intervenidos quirúrgicamente, a los cuales el objetivo del tratamiento será antiálgico, mejora de la movilidad cefálica y cintura escapular, tratamiento de cicatrices y drenajes linfáticos. ^(2,5,6)

Conclusiones

La disfagia comporta una alteración en la deglución con un gran riesgo de atragantamiento y todas sus posibles consecuencias, así como afectación psicológica de las personas que la padecen.
La etiología de la disfagia es muy variada, por lo que se hace indispensable, una buena anamnesis previa al tratamiento.
Tradicionalmente, la disfagia, ha sido tratada por médicos y logopedas, pero se ha demostrado que la fisioterapia, puede beneficiar considerablemente, a los pacientes que la padecen.
Un tratamiento multidisciplinar, es la mejor opción de abordaje de la patología.
A pesar de los buenos resultados que puede aportar la fisioterapia a la resolución de la patología, no es muy frecuente, hoy en día, la presencia de la fisioterapia en los equipos interdisciplinares que trabajan con estos pacientes.
Se hace indispensable, una buena formación de los profesionales, acerca de cómo abordar esta patología, además de seguir incentivando la fisioterapia orofacial dentro del tratamiento de la disfagia.