Cuando se trata de patologías como el Túnel del carpo, epicondilitis lateral del codo, tendinitis del manguito rotador, enfermedad de De Quervain, entre otros, siempre se debe evaluar la fascia de todo el miembro superior, e incluso sus adyacencias, para encontrar su etiología original.
La mayoría de las patologías están relacionadas con traumatismos o uso excesivo en actividades domésticas, deportivas y/o laborales, pero también se pueden originar por una deficiencia mecánica en el sistema miofascial, que con el pasar del tiempo se ha instalado y modificado el equilibrio postural, llegando así, a provocar molestias como el dolor.
Cabe destacar, que los tratamientos para la restricciones miofasciales en la extremidad superior deben estar enfocados en la necesidad de un tratamiento global dirigido a restablecer el equilibrio funcional de toda la extremidad y no sólo en el tratamiento local realizado con el objetivo de eliminar un problema en concreto.
Liberación miofascial en mano y antebrazo
La mano es una estructura que posee una habilidad extraordinaria para manipular objetos, sujetarse a muchas cosas y realizar obras de toda índole, esto es gracias a la presencia en gran parte de un pulgar. Además, está formada por cuatro láminas fasciales, dos en la cara palmar: una es la fascia es profunda (fascia palmar interósea), y la otra es la fascia palmar superficial donde se encuentra la aponeurosis palmar; y dos en la cara dorsal con una fascia dorsal profunda (fascia dorsal interósea) y la otra es la fascia superficial que recubre los tendones de los músculos extensores y la fascia profunda, de una forma muy parecida a la fascia palmar. (1)
Los músculos del antebrazo se encuentran bajo el control de la fascia del antebrazo, el cual se extiende como continuación de la aponeurosis braquial. Esta lámina es delgada lámina y se va engrosando al pasar por el codo para servir de reforzamiento en las inserciones de los músculos epicondíleos y epitrocleares. (1)
Técnica telescópica para los dedos de las manos
La liberación de las restricciones miofasciales en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas se llevan a cabo con el paciente en sedente o en decúbito supino, el fisioterapeuta estabilizará con su mano no dominante el hueso metacarpiano o la falange del dedo a tratar como se muestra en la figura 1. Luego, con la otra mano, sujetará la falange distal del dedo del paciente entre su pulgar y su índice para luego realizar el tratamiento global (todo el dedo, en todos los niveles articulares al mismo tiempo) o también se podrá realizar solamente en un nivel determinado. Es recomendable la aplicación de esta técnica en las patologías como artrítis o patologías relacionadas con el uso excesivo de la articulación. (2)
Figura 1. Inducción telescópica para el dedo. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial relacionada con las limitaciones funcionales del pulgar
Se trata de una técnica que consiste en liberar las restricciones de la fascia a nivel de la capa sinovial de los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. Se realiza con el paciente en sedente o en bipedestación, el fisioterapeuta busca la estabilización de los tendones mencionados con una de sus manos entre los dedos índice y el pulgar. Simultáneamente, con la otra mano, estabilizará los tendones entre su pulgar y el dedo medio como se observa en la figura 2.
De esta forma, el dedo índice podrá estar disponible para realizar la técnica. La técnica en sí, se lleva a cabo por medio de deslizamientos suaves longitudinales sobre los tendones, y se repete siete veces hasta lograr la liberación miofascial. Cuando la patología está muy avanzada, ésta sería la única forma de disminuir la inflamación. En cambio, si ha mejorado, la técnica se podrá realizar de forma trasversa y repetir hasta 15 veces en una sesión. (1)
Figura 2. Inducción miofascial en patologías tendinosas del pulgar. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial de las restricciones de los músculos interóseos
La presente técnica se realiza con el paciente en sedente o en decúbito supino, seguidamente el fisioterapeuta dispondrá de ambos pulgares para ejercer una leve presión sobre la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas del paciente, de modo que pueda lograr separar entre sí las falanges proximales de los dedos. Los demás dedos de ambas manos estabilizarán la mano del paciente como se observará en la figura 3, y tras la liberación de tres barreras de restricción, esta técnica que puede durar entre 3-5 minutos. También se puede realizar el mismo procedimiento sobre la cara dorsal de la mano. (2)
Figura 3. Inducción miofascial de los músculos interóseos palmares. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial en las patologías relacionadas con el túnel carpiano
Para liberar la fascia en la región palmar de la muñeca se posiciona al paciente en decúbito supino con la extremidad superior en ligera abducción, el codo extendido y el antebrazo en posición supina. Luego, el fisioterapeuta coloca sus pulgares sobre la zona del túnel del carpo y los índices estarán previamente flexionados sobre el dorso de la muñeca en forma de pinza (figura 4). En seguida, se realiza una leve a moderada tracción con una leve extensión en la muñeca.
Se deberá tener cuidado de no deslizar los dedos sobre la piel del paciente. En dicha aplicación deberá tener una duración entre 5 a 10 minutos. Cabe mencionar que, si los dedos se resbalan, hay que interrumpir la técnica, secar las manos y comenzar de nuevo. En algunas ocasiones la restricción se presenta directamente sobre el ligamento transverso del carpo, y es en este caso, se presiona directamente el ligamento (figura 5) (2)
Figura 4. Inducción miofascial del túnel del carpo. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Figura 5. Inducción en las restricciones del ligamento transverso del carpo. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Deslizamiento transverso de los flexores de la muñeca y de los dedos
La liberación de las restricciones del compartimiento ventral del antebrazo se realiza con el paciente en decúbito supino, con el codo extendido y el antebrazo en supinación, como se observa en la figura 6. El fisioterapeuta, realiza la técnica de deslizamiento transverso liberando los músculos flexores, el recorrido del movimiento dependerá del lugar de la restricción. Tomar en cuenta que, antes de realizar el deslizamiento se deberá aplicar una presión profunda. (2)
Figura 6. Deslizamiento transverso de los flexores largos de la muñeca y los dedos. (Imagen sacada de Pilat, 2003
Inducción de la fascia palma
Esta técnica permitirá la liberación de restricciones de la fascia palmar en las patologías relacionadas con la contractura de Dupuytren. Aquí, el fisioterapeuta comienza la técnica colocando sus pulgares sobre la parte dorsal de la mano, los índices, previamente flexionados, los colocará sobre la palma de la mano, en forma de pinza (figura 7). Posteriormente, se realizará un estiramiento lateral suave pero firme hasta llegar a la barrera de restricción. La muñeca del paciente deberá estar en posición neutra, ajustándose según el dolor que manifieste el paciente. La presión transversal ejercida debe mantenerse durante 5-10 minutos sin deslizar los dedos sobre la piel del paciente. Si los dedos se resbalan, se debe interrumpir la técnica, secar las manos y volver al punto de partida.(2)
Figura 7. Inducción transversa de la fascia palmar. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Deslizamiento longitudinal de los flexores de la muñeca y de los dedos
Se comienza la técnica con el paciente en decúbito supino, su antebrazo se coloca forma supina, luego el fisioterapeuta posa sus manos sobre la cara ventral en el tercio distal del antebrazo del paciente (figura 8), de tal forma que los pulgares se unan a la mitad del antebrazo, y los restantes dedos se entrelacen rodeando el resto del antebrazo. A continuación, con ambos pulgares, el fisioterapeuta lleva a cabo un deslizamiento longitudinal, justo donde se encuentra la restricción según lo que arrojó la evaluación, este movimiento deberá ser lento, según del grado de dolor presente. La técnica se deberá detener al encontrarse los nódulos de la restricción, y esperar el tiempo apropiado para la liberación. Además, se deberá aplicar cuando hay un dolor intenso postraumático, quirúrgico o tras largas inmovilizaciones. (2)
Figura 8. Deslizamiento longitudinal de los flexores largos de la muñeca y los dedos. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Manos cruzadas para los flexores de la muñeca y de los dedos
Para liberar la fascia del grupo de los flexores profundos de la muñeca y de los dedos, se debe posicionar al paciente en decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en supinación. Seguidamente, el fisioterapeuta colocará sus manos, previamente cruzadas, sobre el tercio superior de la cara ventral del antebrazo y la otra por encima de la muñeca (figura 9). A continuación, realiza la técnica según los principios aplicados en la técnica de manos cruzadas. (2)
Figura 9. Manos cruzadas en la cara ventral del antebrazo. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Manos cruzadas para los extensores de la muñeca y de los dedos
Esta técnica sirve para liberar las restricciones de la región dorsal del antebrazo. Se coloca al paciente en decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en pronación (figura 10). El fisioterapeuta coloca sus manos sobre el vientre muscular de los extensores de la muñeca y de los dedos, seguidamente se aplica la técnica de manos cruzadas, con una leve a moderada presión durante 3 minutos o más, según la respuesta del cuerpo. Se irá superando barrera tras barrera hasta liberar restricciones existentes. (3)
Figura 10. Manos cruzadas en la cara dorsal del antebrazo. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Liberación miofascial en brazo
El sistema miofascial del brazo rodea todos sus componentes, además divide el brazo en región anterior y región posterior. La fascia se une con la fascia axilar y con la del hombro, lo que le permite una gran libertad de movimientos. Las restricciones del movimiento del brazo muchas veces se relaciona con las restricciones miofasciales tanto del complejo del hombro como con las patologías del bíceps braquial. Debido a que el tendón de la porción larga del bíceps braquial participa en todos los movimientos del hombro, es propenso a sufrir lesiones por el uso excesivo, procesos degenerativos o postraumáticos. (3)
Inducción profunda de la fascia bicipital
La liberación de las restricciones miofasciales del músculo bíceps braquial que afectan el correcto funcionamiento del miembro superior, comienza colocando al paciente en decúbito supino con el brazo extendido en supinación (figura 11). Luego, el fisioterapeuta coloca una de sus manos sobre el hombro del paciente y la otra sobre el tercio inferior del bíceps. Posteriormente, usará la técnica de manos cruzadas ejerciendo una leve presión, según tolerancia, durante aproximadamente 3- 5 minutos. (3)
Figura 11. Manos cruzadas en el bíceps braquial. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Deslizamiento transverso para el bíceps braquial
Se le pide al paciente que se coloque en decúbito supino con el codo extendido y el brazo ligeramente abducido (figura 12). Posteriormente, el fisioterapeuta sostiene con ambas manos el brazo del paciente sobre su tercio medio, los pulgares deben encontrase en ambos lados del bíceps y los demás dedos deben estar sobre el tríceps braquial. Seguidamente, se ejercerá una presión profunda con los pulgares y se realizará el deslizamiento transverso, durante 7 veces. (3)
Figura 12. Deslizamiento transverso del bíceps braquial. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Deslizamiento transverso en la corredera bicipital
La técnica comienza posicionando al paciente en decúbito supino y con el brazo ligeramente abducido (figura 13). El fisioterapeuta flexiona el codo a 90° con una de sus manos y con la otra mano sobre el hombro del paciente se coloca el pulgar en contacto con el tendón largo del bíceps braquial en la corredera bicipital, mientras los restantes dedos realizan una contrapresión. A continuación, se mantendrá la presión con el pulgar sobre el tendón del bíceps, con la mano que sostiene el antebrazo se realizará el movimiento de rotación interna-externa de manera cíclica. El movimiento se repite de 7 a 15 veces. (3)
Figura 13. Deslizamiento transverso en la corredera bicipital. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Deslizamiento transverso sobre el tendón del tríceps braquial
Con el paciente en sedente o en decúbito prono, como se observa en la figura 14, el fisioterapeuta comienza la terapia ejerciendo una suave presión con el dedo índice sobre la inserción del tríceps, teniendo precaución de no presionar excesivamente el nervio cubital, y seguidamente se realiza un suave deslizamiento transverso. En total se realizan 7 movimientos de este tipo.(3)
Figura 14. Deslizamiento transverso del tríceps braquial. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Liberación miofascial en el complejo articular del hombro
El origen de las patologías relacionadas al hombro involucran la exageración del movimiento que produce una sobrecarga en los tejidos, posturas no adecuadas e incorrectas que a su vez generan cambios posturales que alteran la eficacia funcional del complejo articular del hombro, la inactividad provoca compensaciones funcionales que promueven luego la lesión, los cambios degenerativos producen el comúnmente llamado síndrome del hombro, cambios postraumáticos, entre otros. (4)
El complejo articular consta de cinco articulaciones unidas entre sí a nivel funcional: escapulohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorácica y subdeltoidea; y están divididas en dos grupos funcionales. Aparentemente pequeñas lesiones que se van acumulando el resto de la vida pueden dar lugar a una progresiva compensación de movimientos fisiológicos. Es interesante observar la influencia de las restricciones miofasciales de los músculos involucrados en este complejo articular con las patologías relacionadas con las disfunciones de la región cervical anterior. (4)
Inducción de la fascia del músculo subescapular
La restricción miofascial del músculo subescapular cursa con un progresivo dolor en la cara anterior del hombro, que va aumentando con los movimientos de abducción y rotación externa del brazo, dicho dolor casi siempre se diagnostica como una capsulitis adhesiva. Para eliminar estas molestias y las restricciones miofasciales que lo causan, se requiere aumentar la amplitud del movimiento del complejo articular del hombro, disminuir la protrusión de la cabeza y los hombros, mejorar la postura y realizar la técnica a continuación, sin olvidar que durante la palpación de la zona del subescapular puede ser muy dolorosa, por consiguiente se requiere tener mucho cuidado. (4)
La técnica comienza con el paciente en decúbito supino, elevando su brazo a unos 90-160°, según el grado de restricción del movimiento. Existen tres fases para su logro: en la fase A donde hay mucho dolor, el fisioterapeuta con su mano craneal sujeta el brazo del paciente y realiza una tracción muy suave. Posteriormente, con el pulgar hacia arriba, la palma de la mano caudal sobre el borde externo de la escápula, lo más cerca posible de la articulación glenohumeral, se realiza una leve tracción con ambas manos en direcciones opuestas, siguiendo posteriormente la dirección de la liberación (figura 15).
Durante la fase B, el fisioterapeuta aborda al paciente cuando el dolor haya disminuido, esta parte de la terapia se realiza con el pulgar de la mano caudal colocada levemente en el espacio entre la cara interna de la escápula y el tórax. El resto de la aplicación se realiza como en la fase A. Y la fase C se aplica en la fase crónica, aquí el fisioterapeuta coloca su mano caudal en posición prona y coloca lentamente los pulpejos de los dedos en el espacio mencionado anteriormente. En las tres fases de la técnica se aplica una presión sostenida durante un tiempo que oscila entre 90 segundos y 5 minutos, siguiendo las etapas de liberación. (3)
Figura 15. Inducción de la fascia del músculo subescapular: fase A, fase B y C, respectivamente. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción de la fascia del pliegue axilar posterior
Los músculos redondo menor, el redondo mayor y el dorsal ancho, son lo que forman el pliegue axilar posterior, su restricción miofascial implica una limitación de la amplitud de los movimientos de rotación externa, que puede ser particularmente dolorosa fijando la protrusión de los hombros. Para mejorar o eliminar esta patología el fisioterapeuta ubica al paciente en decúbito supino, luego le aplica con una de sus manos, una elevación ligera y sostenida del hombro y de la escápula del lado afectado. La otra mano, en cambio, la introducirá debajo de la escápula manteniendo esa posición durante un mínimo de 90-120 segundos, penetrando lentamente con la segunda mano en la dirección de la liberación (figura 16). (2)
Figura 16. Inducción de la fascia del pliegue axilar posterior. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial del dorsal ancho
Las restricciones de la fascia del dorsal ancho en el pueden generar una posición de rotación interna del brazo muy exagerada, conllevando cambios posturales junto con la protrusión de la cabeza que impiden el retorno linfático normal. Debido a esto, dichas restricciones miofasciales pueden afectar la biomecánica de la columna dorsal y lumbar. Para lograr su liberación miofascial paciente en decúbito supino permite que el fisioterapeuta con su mano craneal, sostenga el antebrazo del paciente, e introduce su mano caudal en el espacio axilar posterior de este, para hacer contacto con el tendón del músculo dorsal ancho en el extremo superior del brazo. Posteriormente, se debe realizar una leve tracción y rotación interna con el brazo y, al mismo tiempo, mantener la presión sobre el dorsal ancho. Las dos maniobras deben realizarse de forma simétrica, sostener la posición entre 90-120 segundos (figura 17). (2)
Figura 17. Inducción del dorsal ancho. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial del infraespinoso
Las restricciones de la fascia del músculo infraespinoso imposibilitan que los movimientos de rotación interna del brazo se puedan realizar, causando un dolor profundo y se refiere generalmente hacia el borde interno de la escápula y región suboccipital. Para iniciar la técnica el paciente debe estar en decúbito prono, y el fisioterapeuta se dedicará a iniciar la liberación miofascial de la zona mencionada con una de sus manos posicionada con la palma hacia abajo, para contactar con la eminencia tenar de su pulgar, el borde superior del músculo infraespinoso. La segunda mano refuerza a la primera. La presión debe ser tridimensional y mantenerse durante unos 5 minutos, siguiendo las tres barreras de liberación (figura 18). Se puede aplicar el deslizamiento transverso con ambos pulgares, manteniendo la misma posición de las manos si hay restricciones miofasciales bien localizadas sobre un espacio muy reducido. (5)
Figura 18. Inducción del infraespinoso. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial del complejo articular del hombro
Si presenta patologías del hombro, como la capsulitis adhesiva, los hombros y la cabeza protruidos, entre otras, generalmente son causados por restricciones miofasciales en sus zonas adyacentes de la cara anterior del hombro son más complicadas, y para eliminarlas o mejorar su condición el fisioterapeuta realiza la presente técnica en dos fases. Se empezará con el paciente en decúbito supino, con el brazo elevado a 120-160°. En la fase A , la mano craneal del fisioterapeuta sujeta el brazo del paciente con una suave tracción y luego su mano caudal la colocará sobre la apófisis xifoides del esternón, con los dedos dirigidos hacia el ombligo (figura 19). En la fase B, dicha posición debe mantenerse con una presión sostenida y continuarla hasta que cada barrera sea liberadas en la dirección de las liberaciones consecutivas. Por último, en la fase C, cuando la restricción sea oblicua, el paciente debe colocarse en decúbito lateral y el fisioterapeuta iniciará detrás del paciente con la posición de las manos puestas como en la técnica anterior, pero el movimiento de las manos en dirección oblicua. (5)
Figura 19. Inducción del complejo articular del hombro: fase A, fase B y C, respectivamente. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Liberación miofascial de los músculos pectorales
Las restricciones miofasciales del músculo pectoral mayor son las más complicadas de todas las de la región del hombro, ya que puede afectar tres niveles articulares (glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular), influyendo así en el buen funcionamiento de todo el complejo articular del hombro. El dolor referido que esto causa se suele confundir con algún problema cardíaco. La protrusión de los hombros y de la cabeza, además de un aumento de la cifosis dorsal, son las patologías que causa una restricción miofascial en el pectoral mayor. (5)
Inducción miofascial del músculo pectoral mayor (técnica global)
Las restricciones miofasciales del pectoral mayor implican también restricciones del diafragma y de los rectos abdominales (medio superior), por lo que se recomienda primero, realizar una técnica global profunda, que consiste en colocar al paciente en decúbito supino, y el fisioterapeuta colocará una de sus rodillas sobre la esquina de la camilla y sobre ella el brazo del paciente, elevándolo a unos 160°. Una de sus manos sujeta ese brazo, y colocará la otra mano debajo de la apófisis xifoides del esternón (figura 20). Seguidamente, con la primera mano realiza una leve tracción y con la otra una presión oblicua y caudal sobre el esternón. Cuando el tejido ya esté en tensión, se debe seguir la dirección de la liberación de la fascia en esa región. Como resultado de la liberación, la mano caudal puede desplazarse hasta la pelvis en cualquier dirección, a la derecha o a la izquierda. Es una técnica larga y su
aplicación debe durar un mínimo de 5 minutos. (5)
Fig. 20. Inducción global del pectoral mayor: primera fase. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial del pectoral mayor y menor
Cuando el paciente esté en decúbito supino, con el brazo abducido a unos 120°, el fisioterapeuta sujetará el brazo del paciente con su mano craneal, y con la mano caudal en posición prona, tocará el espacio que existe entre el pectoral mayor y las costillas, aquí los pulpejos de los dedos ejercerán una presión que debe mantenerse durante unos 5 minutos (figura 21). A medida que se produce la liberación, las dos manos del fisioterapeuta deberán adaptarse a la dirección de los cambios. Al detectar la restricción en el pectoral menor, se profundizará la penetración con la mano, deslizándola sobre las costillas. El contacto con el pectoral menor suele ser particularmente doloroso. Hay que tomar las precauciones correspondientes. (5)
Figura 21. Inducción miofascial del pectoral mayor y menor. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción de los espacios intercostales
El fisioterapeuta ubica el espacio intercostal de la zona restringida, luego realizará un deslizamiento longitudinal desde el esternón hacia el arco costal (figura 22), ejerciendo una presión con el dedo índice reforzado por el dedo medio (este procedimiento es muy doloroso, por lo que se deberá aplicar la fuerza según toleracia del paciente). Realizar la técnica hasta liberar la restricción.(5)
Figura 22. Inducción de los espacios intercostales. (Imagen sacada de Pilat, 2003)
Inducción miofascial del romboides
El paciente debe estar en decúbito lateral, el fisioterapeuta colocará su mano caudal debajo del brazo del paciente, y los dedos de ambas manos sobre el borde interno de la escápula. luego, realizará una elevación del hombro y de la escápula de la pared torácica. El recorrido se realiza de forma lenta y progresiva, sin producir dolor ni incomodidad al paciente (figura 23). (2)
