El examen físico e imageneológico del dolor crónico de muñeca es un desafío bien documentado; sin embargo, continúa siendo difícil obtener un diagnóstico objetivo que explique el motivo del mismo, es por ello que los pacientes con esta afección son referidos con frecuencia a profesionales de la salud del área de Fisioterapia o Terapia de la Mano; este hecho motivó a la Terapeuta de Mano Annemieke Videler a diseñar un manual para el abordaje de esta condición a través de un programa de ejercicios, cuya justificación se las presento a continuación a través de la traducción que realicé de la misma. ¿Te interesa participar en un curso de formación presencial avanzada de codo, muñeca y mano? Pulsa aquí.
La inmovilización, evitar el sobre uso de la articulación, infiltraciones con esteroides y otros medios terapéuticos son utilizados para el manejo de esta condición; no obstante, en la experiencia de la autora, dichos métodos no resultan satisfactorios a largo plazo. Por lo tanto, en el hand and wrist center Amsterdam, desde 1992, se atiende a este tipo de pacientes con un programa de ejercicios que no está enfocado principalmente al alivio del dolor, sino que se centra en la reeducación funcional y fortalecimiento del sistema musculoesquelético.
A continuación se discutirán el racionamiento, el programa de ejercicios y algunos resultados de los estudios realizados para la justificación del programa propuesto.
El racionamiento
Si la mayor incomodidad del paciente con un trastorno crónico de muñeca es el dolor, ¿por qué iniciar un programa de ejercicios?
El programa de ejercicios que desarrolla esta clínica se basa en la idea de que el dolor se mantiene por mecanismos sutiles de sobrecarga en la muñeca debido a una persistente compensación en los patrones de movimiento, entendiéndose este último como un resultado visual del procesamiento de una serie de información compleja.
La intención de ejecutar un movimiento activa un proceso de planificación que combina las "reglas de programación motora" adquiridas con la selección de una multitud de datos perceptivos, propioceptivos y cognitivos; entonces, una estrategia motora inicial es compuesta e inmediatamente después de que se efectúa el movimiento planificado, es la información de retroalimentación de los órganos efectores periféricos la que contribuirá a la adaptación continua de la estrategia motora.
Este proceso estará continuamente cambiando de estrategia hasta que la misma se ajuste de manera óptima al cuerpo y al ambiente. El resultado será un patrón de movimiento personalizado que va a satisfacer la intención primaria; la adaptación repetida de la misma estrategia requerirá en algún momento una revisión de las "reglas de programación motora" que harán innecesaria la adaptación, para así crear una estrategia motora más eficiente.
Por ejemplo, un cambio definitivo en el órgano efector periférico, tal como la amputación de un dedo, conducirá a la adaptación de las "reglas de programación motora" para todas las acciones que implicaron ese dedo.
Este modelo de programación dinámica motora puede utilizarse para abordar el dolor crónico de la muñeca desde un punto de vista diferente, pero ¿Qué pasa si la información de retroalimentación contiene dolor? En este caso, el dolor también servirá como dato y la estrategia motora se adaptará a este dolor con un patrón de movimiento compensatorio, el cual es la reacción fisiológica a un cambio temporal en la retroalimentación periférica.
En tal sentido, si el dolor desaparece, la adaptación ya no será necesaria y la estrategia motora original se reanudará. Pero, ¿qué sucede cuando el dolor se presenta durante el tiempo suficiente como para inducir una revisión de las reglas de programación? En este caso, el patrón de movimiento compensatorio se actualizará como la nueva estrategia motora estándar e incluso cuando el dolor ha desaparecido, el patrón de movimiento "compensatorio" continuará.
Según la hipótesis de esta investigación, incluso si no hay diagnóstico de una patología objetiva en la muñeca, el dolor crónico puede ser mantenido por un patrón de movimiento compensatorio persistente, ya que en una articulación tan compleja como la muñeca, un cambio sutil en el patrón de movimiento puede conducir a la pérdida de fuerza e inestabilidad funcional, que finalmente lleva a la carga desproporcionada del sistema musculoesquelético y al dolor [Imagen 1].
Imagen 1: Círculo del dolor crónico de muñeca
La reeducación funcional y el fortalecimiento del sistema músculo-esquelético será vital a pesar del diagnóstico y tendrá como objetivo corregir estos patrones motores compensatorios persistentes y en la experiencia de la autora, este enfoque puede ofrecer un alivio del dolor a largo plazo.
El programa de ejercicios para el dolor de muñeca
Este programa de ejercicio abarca 12 semanas de entrenamiento intensivo. En la primera sesión el énfasis se hará sobre la percepción correcta del fundamento y objetivo de tratamiento y se darán instrucciones para realizar los ejercicios en casa. Es realmente importante que a pesar de que el dolor se presente, la persona sea alentada a ejecutar los ejercicios activamente.
El uso de alguna férula para la muñeca será reducido tanto como sea posible. Inicialmente el terapeuta ayudará a la persona a volverse consciente sobre la posición de su muñeca, de los movimientos compensatorios y de las actividades que provocan dolor. Además, se le dará mucha información sobre la posición neutra de la muñeca, especialmente al realizar actividades de carga (Imágenes 2 y 3).
Imagen 2: Vista Frontal de la posición neutra de la muñeca
Imagen 3: Vista lateral de la posición neutra de muñeca
El programa consiste en ejercicios enfocados en diferentes aspectos del sistema motor, por lo que unos se centran en la fuerza, otros se enfocan más en la estabilidad de la muñeca y otros en la propiocepción, coordinación y movilidad.
Durante la terapia la atención estará enfocada alternadamente en diferentes aspectos del sistema motor, pero la integración de todos estos aspectos deberían siempre mantenerse en mente. Por ejemplo, si se entrena fuerza muscular, propiocepción y coordinación, esto formará parte del programa de ejercicios.
El curso del programa no es fijo. Diferentes aspectos requerirán atención por largo o corto período de tiempo y tarde o temprano el programa deberá ajustarse a la persona.
Los ejercicios para la fuerza y coordinación se realizarán con el objetivo de lograr un control de movimiento y estabilidad funcional de buena calidad. Especialmente, los músculos extrínsecos de la mano deberán ser entrenados como estabilizadores activos de la muñeca y, en la medida de lo posible, los ejercicios se realizarán dentro de los rangos de movilidad que no causen dolor.
Además, inicialmente el enfoque estará en el posicionamiento y estabilidad de la muñeca durante los movilidad del miembro superior.
En tal sentido, la persona trabajará sobre todo el rango de movilidad libre de dolor, incrementándose la carga y complejidad de los movimientos progresivamente. Algunos ejemplos de ejercicios son los siguientes:
Imagen 4: Entrenamiento de músculos extrínsecos con Handwrip
Imagen 5: Estabilización de la muñeca del paciente le ofrece resistencia isométrica en diferentes direcciones
Imagen 6: Ejercicios dinámicos con una pesa
Imagen 7: Manipular objetos pesados con la mano
Imagen 8: Estabilización de la muñeca en los movimientos de pronosupinación
Los ejercicios deben ser tan funcionales como sea posible y dirigidos a la acción dificultosa dela persona, ya que con la optimización de la movilidad, la fuerza y el incremento gradual de la estabilidad y complejidad del movimiento, será posible mejorar las actividades que se realizan con dificultad usualmente.
Además, también es importante aconsejar e informarle al paciente sobre cómo involucrar la extremidad superior, especialmente la de la muñeca afecta, durante la ejecución de las actividades de la vida diaria.
Variaciones en el entrenamiento a través del uso de materiales diferentes y cambios posturales serán absolutamente necesarios para obtener resultados funcionales óptimos, lo cual requiere creatividad y motivación por parte del terapeuta y paciente.
Toma mucho tiempo y esfuerzo recuperar un patrón motor funcional y estable de la articulación y con la ayuda del terapeuta, la persona debería tratar de tomar conciencia del posicionamiento de su muñeca, los movimientos compensatorios y el dolor provocado al ejecutar sus actividades de la vida diaria y trabajo. Obviamente, un claro entendimiento del fundamento de este programa, una gran motivación y mucha creatividad, serán esenciales para el terapeuta y el paciente.
Resultados de los estudios
La autora realizó un par de estudios para apoyar la lógica de este programa de ejercicios y evaluar su efecto. El primer estudio fue preparado para investigar si la función motora es diferente en pacientes con dolor crónico de muñeca en comparación con sujetos sanos y se comprobó si se perturbaba centralmente la programación motora, revisándose su función entre 18 pacientes y 20 personas sanas como grupo control, de la misma edad y género.
En este estudio todos los sujetos realizaron una actividad de escritura y fue evaluada la fluidez de los movimientos usando un sistema computarizado programado para tal fin. Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes movieron con mucha menor fluidez la muñeca, en comparación con el grupo control. Y fue mucho más interesante aún que la misma perturbación en el control motor fino fué encontrada en la muñeca contralateral (sin dolor).
Estos resultados apoyan el punto de vista de que el dolor crónico de muñeca puede perturbar la programación cerebral motora, manteniendo el círculo de dolor.
Adicionalmente, se realizó un estudio piloto retrospectivo a 100 pacientes, para evaluar el efecto del programa para el manejo del dolor crónico de la muñeca. Dichos pacientes seleccionados son los que fueron dados de alta del departamento de cirugía plástica, reconstructiva y de la mano, que presentaban antecedentes de dolor de muñeca de más de seis meses de duración sin una causa objetiva, ni ninguna indicación que justificara un examen exhaustivo.
El cuestionario utilizado estuvo conformado por preguntas relacionadas con el tiempo y duración que el programa de ejercicios fue realizado y el mismo incluía una escala análoga visual para evaluar el alivio del dolor y la Escala de Medición del dolor de la muñeca (PRWHE por sus siglas en inglés), la cual cuantifica el dolor y la discapacidad que causa el mismo en las actividades recreativas y laborales, a través de las habilidades que manifiesta la persona para realizarlas.
Fueron devueltos 84 cuestionarios completados (84%) y los 16 cuestionarios restantes habían sido enviados a pacientes quienes cambiaron de domicilio sin notificarlo (11%) y a pacientes quienes no estuvieron interesados en participar en el estudio (5%). Finalmente, después de analizar los cuestionarios, 24 pacientes fueron excluidos del estudio.
23 de estos pacientes no completaron el programa de ejercicios y un paciente fue intervenido quirúrgicamente luego de pedir una segunda opinión; el resto fueron 60 pacientes que completaron el programa de ejercicios y que no recibieron ningún tratamiento adicional desde entonces, resultando ser 51 mujeres y 9 hombres con una edad media de 24 años. El rango de seguimiento fue de 2 a 50 meses con una media de 17 meses.
Los datos de la escala análoga visual del dolor (EAVD) fueron separados en tres grupos. El grupo más grande de 29 pacientes (48%) estuvieron muy satisfechos con el alivio del dolor (puntuaciones 7-10 en la EAVD), 16 pacientes obtuvieron la máxima satisfacción posible (puntuación 10 en la EAVD= 27%), un grupo intermedio de 13 pacientes (22%) tuvo algunos beneficios de la terapia y estuvieron igualmente satisfechos con el alivio del dolor ganado (puntuaciones 4-6 en la EAVD) y un grupo de 18 pacientes (30%) no tuvo alivio del dolor a largo plazo (puntuaciones 0-3 en la VAS).
El resultado del PRWHE va del 0 al 100. Una puntuación total de cero significa que la persona no experimenta dolor o discapacidad en lo absoluto y una puntuación de 100 significa dolor extremo y completa discapacidad. Los datos en los estudios muestran una proporción igual entre las puntuaciones 0 y 90; sin embargo, los mismos tres grupos pueden ser identificados cuando la data fue comparada con los resultados de la EAVD. Una correlación estadísticamente significativas fue mostrada entre una buena (=alto) puntuación en la EAVD y una buena (=baja) puntuación en el PRWHE.
Después del tratamiento con el programa de ejercicios, 20 pacientes (33%) no estaban aptos del todo para trabajar debido al dolor de la muñeca y dependieron totalmente de su seguro de salud. 5 pacientes fueron parcialmente incapacitados por el dolor y 23 pacientes estuvieron aptos para retornar a su actividad laboral habitual sin adaptaciones. El resto de los 12 pacientes eran desempleados o estudiantes.
Al momento de la evaluación, hubo un descenso en la incapacidad laboral del 21% y 38 pacientes (63%) estuvieron completamente habilitados para trabajar en sus profesiones sin restricciones por dolor en la muñeca, llegándose a la conclusión de que los pacientes con dolor crónico inespecífico de muñeca pueden ser tratados satisfactoriamente con el programa de ejercicios propuestos.
Finalmente, luego de conocer la justificación y beneficios de este programa de ejercicios, quiero informarte que el manual para su profundización se encuentra disponible en el idioma inglés y puedes adquirirlo en un costo de 15?, para lo cual deberás enviarle un e-mail a la autora Annemieke (ajvideler@me.com) quien te lo hará llegar a cualquier país.
Espero te haya resultado tan útil como a mi esta información y no olvides regalarle un like a este artículo, así como también compartirlo con tus colegas profesionales de la salud y amigos interesados en la terapia de la mano.
