Cambios en la estructura cerebral en pacientes con dolor miofascial crónico

Se considera al dolor miofascial como la manifestación de puntos gatillo en una banda tensa que al palpar reproduce dolor en el musculo y fascia. De manera más específica se define como un trastorno no inflamatorio caracterizado por dolor regional localizado en un musculo o grupo muscular referido a distancia con la presencia de una banda tensa en la cual se encuentra un punto gatillo, que es la zona hipersensible que a la palpación reproduce la sintomatología.

El dolor que presenta una persona con síndrome miofascial va de moderado a severo, siendo en ocasiones limitante para desarrollar sus actividades cotidianas ya que mantienen una señal nocioceptiva (daño) mantenida, lo que tendría como consecuencia alteraciones en Sistema Nervioso.

A continuación te mostramos una investigación que busca establecer la relación entre factores como los puntos gatillo (PG), niveles de cortisol y estrés con cambios estructurales a nivel de Sistema Nervioso de pacientes diagnosticados con dolor miofascial, los cuales podrían ser causantes del estado crónico de la patología.

Factores del dolor miofascial

El dolor miofascial posee tres componentes básicos:

1) Banda tensa palpable en el músculo afectado

2) Presencia de  punto gatillo

3) Dolor referido.

El punto gatillo, principalmente el tipo activo, mantiene una señal nocioceptiva prolongada que pueden generar disfunciones sensoriales y motoras incluyendo dolor espontáneo, referido e hiperalgesia.

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Este estado continuo llevaría a una sensibilización en el SNC asociado a alodinia e hiperalgesia, aunado a que los puntos gatillo miofasciales (MTrP) estimulan las zonas cerebrales de procesamiento de discriminación sensorial y el afecto, áreas que también se involucran en el dolor crónico.

Estudios han evidenciado que el dolor crónico se relaciona con la atrofia de sustancia gris en aquellas áreas reguladoras de la percepción del dolor, mismas que un punto gatillo (MTrP) estimula, sin embargo no se conoce si el MTrP tiene el mismo efecto.

Los autores tienen la hipótesis de que el estrés tanto físico y emocional, son contribuyentes en la aparición y mantenimiento de un MTrP, por dos mecanismos: uno periférico que aumenta el tono muscular; y un central: a nivel cerebral realiza cambios estructurales y desadaptativos generando la exacerbación del dolor.

Se ha mencionado a dos factores que se relacionan con el dolor en el  síndrome miofascial: punto gatillo y el estrés, ahora como tercer factor se encuentra el cortisol, hormona que se ha encontrado en altos niveles en pacientes diagnosticados con esta enfermedad.

El hipocampo, indican los autores de la investigación, es una región clave en el control del estrés, mencionan que cuando reacciona ante un MTrP tiene hipoactividad, junto con ello es una zona modulada por el cortisol lo que lo hace sensible al estrés.

Para determinar la relación de los cambios estructurales entre MTrP y el estrés o el dolor, se realizó una volumetría del hipocampo y morfometría basada en vóxeles.

Metodología del estudio

Los investigadores seleccionaron a un total de 42 personas, dividiéndolas en dos grupos de 21 personas, de los cuales el primero tienen el diagnostico confirmado con MTrP activos en trapecio fibras superiores bilaterales, el segundo grupo lo conformaron personas sanas que no presentan tanto los MTrP y el diagnóstico de la enfermedad. Los criterios de inclusión para este estudio se enlistan en la Tabla 2.

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Las evaluaciones a los participantes iniciaron con los niveles de cortisol, que se midió en un horario matutino cuando los niveles de este son los más altos.

Para el dolor miofascial espontáneo se empleó el cuestionario de McGill (MPQ), para las disfunciones de hombro se utilizó el cuestionario de Discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH). El estado psicológico se evaluó utilizando la escala de catastrofización del dolor, el inventario de ansiedad por rasgos de estado de Spielberger y el inventario de depresión de Beck. Finalmente para evaluar los umbrales de dolor  se utilizó la algometría de presión.

El resultado de cada prueba no difirió entre ambos grupos y se encontraron rangos de normalidad, el dolor espontaneo se reportó con una duración mayor a 2 años, la algometría resultó en un umbral de dolor significativamente menor, lo que indica la presencia de hiperalgesia, en lo que respecta a DASH las personas con diagnóstico confirmado resultaron con puntajes elevados, situación que los asocia a tener alguna discapacidad.

Ya que la finalidad del estudio fue determinar los cambios estructurales, se necesitó de imágenes por resonancia magnética, empleando una secuencia 3D MPRAGE de alta resolución.

Las imágenes del hipocampo comprendían a la materia gris (GM), materia blanca (WM) y líquido cefalorraquídeo (CSF).  De igual forma se midió el volumen total intracraneal (TIV), juntando las imágenes de GM, WM y CSF, resultando en que no difirió significativamente entre ambos grupos de estudio. Para su interpretación se utilizó una morfometría basada en voxel (VBM).

Resultados

Al realizar el análisis de las imágenes no se encontró una disminución global del hipocampo,  ni en hemisferio izquierdo ni derecho comparando el grupo con la patología y el grupo de las personas sanas, pero se notó una disminución en el hipocampo anterior izquierdo al subdividirlo. Sin embargo, al realizar una segunda evaluación incluyendo variables como edad y TIV no se encontró una diferencia significativa.

En lo que respecta al dolor espontáneo se examinó la correlación entre puntuaciones totales de MPQ y niveles de PPT, sin encontrarse una correlación significativa. Por lo que se optó para ello el análisis de la relación entre los niveles de cortisol y la puntuación de ansiedad que finalmente no mostro una correlación significativa tanto en los pacientes sanos como en los no sanos.

A demás de que las imágenes mostraban una reducción del hipocampo izquierdo,  se encontraron otras áreas que mostraban una reducción de volumen en la GM como el hipocampo derecho (que no sobrepasaba el rango de normalidad), circunvoluciones frontales superiores bilaterales, corteza prefrontal ventrolateral derecha y dorsolateral, la claustra bilateral hacia la ínsula anterior y las circunvoluciones temporales medias e inferiores bilaterales.

La relación entre dolor y el estrés bajo el análisis de regresión con puntajes totales de MPQ indico una relación positiva en el volumen de GM en el giro inferior izquierdo temporal y fusiforme y una negativa en la ínsula/claustrum anterior izquierdo.

En el grupo de pacientes con dolor miofascial los niveles de cortisol y el volumen de GM resulto positiva en la circunvolución temporal inferior derecha, mientras que en los pacientes sanos se encontró en el  hipocampo izquierdo, pero sin una diferencia significativa entre grupos

La ansiedad mostro una relación positiva para el volumen de GM temporal fusiforme/inferior derecho en las personas sanas. La regresión con puntajes de ansiedad por rasgo no arrojó ningún hallazgo significativo en ninguno de los grupos de sujetos.

De todo el estudio, los investigadores indicaron que los principales hallazgos fueron:

1. Atrofia sutil de MG en hipocampo izquierdo en dolor miofascial crónico.
2. La atrofia del hipocampo izquierdo se relaciona positivamente con los niveles de cortisol en los pacientes con y sin diagnóstico de dolor miofascial crónico.
3. Atrofia adicional en regiones prefontal y temporal.
4. La cohorte de pacientes exhibió niveles normales de estrés fisiológico y emocional, pero redujo los umbrales del dolor y aumentó los puntajes de discapacidad.

El hipocampo presento mayor atrofia en su porción izquierda anterior, y funcionalmente es la zona que regula la ansiedad y la respuesta al estrés, además de mediar el estrés mediante el cortisol, sin embargo esta atrofia en los pacientes del estudio no se relacionó al estrés debido a que el cortisol y puntajes de ansiedad se encontraban en niveles normales y no tenían un nivel significativo de diferencia en comparación con el grupo sano.

Niveles altos de citoquinas se han encontrado cerca de los MTrP, y están relacionadas con neurogénesis suprimida, aumento de apoptosis y volumen reducido del hipocampo,  pero no se han reportado niveles suficientemente altos en pacientes con  dolor por MTrP.

Otras zonas encontradas con atrofia relacionadas con la modulación del dolor fueron las cortezas prefrontales, ventrolateral y dorsolateral. Una atrofia severa se relaciona con un umbral de dolor severamente reducido que puede tener origen por el estímulo nocioceptivo continuo y podría ser parte del proceso de cronificación

La corteza prefrontal dorsolateral al desinhibirse provoca cambios en otras zonas procesadoras del dolor, en el estudio se identificó que la región que cubre la corteza frontal inferior, ínsula anterior y el claustro actúan durante la estimulación dolorosa  de MTrP y se correlaciona negativamente con el puntaje total de MPQ lo que sugiere una respuesta compensatoria a la agresión del dolor continua y altamente saliente.

Las zonas temporales laterales inferiores, que no se asocian con el procesamiento del dolor, mostraron de igual forma una atrofia, no obstante también se observa esto en personas clínicamente deprimidos o con trastorno de estrés postraumático, por lo que no es una atrofia exclusiva del dolor miofascial

Como resultados finales, los investigadores mencionan que su estudio tipo trasversal no permitió determinar si la atrofia que se registro era a causa del dolor, ya que los factores que se relacionaron aparecían y se mantenían en ausencia de dolor.

Conclusiones

Los autores concluyen que aunque no lograron confirmar la relación entre la hipotrofia del hipocampo con el dolor y estrés en pacientes con MTrP, los resultados de imágenes obtenidas pueden servir de punto de partida para otros investigaciones, debido a que los cambios se presentaron en los pacientes sanos pero también se evidenciaron con mayor claridad en los pacientes con dolor crónico miofascial.

Además, refieren que el dolor puede tener una acción diferente de acuerdo a su origen, ya que el estrés de origen temporomandibular es más emocional mientras que el estrés en músculos trapecios es más físico, o es posible que el estrés tenga más importancia en la formación de MTrP, para la cual sugieren la realización de estudios acerca de esta situación.

De la revisión de esta investigación podemos afirmar que estudios posteriores pueden ser más certeros al determinar los cambios en la estructura cerebral propios de una dolor crónico miofascial, si se toman más criterios de inclusión o de exclusión, además de que pueden ser la base para crear un tratamiento integral que involucre tanto la atención de terapia física como la terapia neurológica.

Referencias bibliográficas

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