En la sociedad actual de estrés y necesidad de inmediatez, es cada vez es más frecuente en la clínica de fisioterapia la consulta por latigazos cervicales provenientes, en su mayoría, de accidentes de tráfico con una incidencia de 2-4 accidentes por cada 1000 habitantes al año, de los cuales, un tercio de ellos son choques traseros donde la prevalencia de esta patología se ve aumentada y en un estudio en 2006 se vio que era la cuarta causa más frecuente de incapacidad laboral temporal acarreando una media de 50 días de baja laboral. (1,2) Inscríbete en nuestro curso online de latigazo cervical y aprende a abordar correctamente esta lesión. Haz clic aquí
A pesar de ser una lesión común, el abordaje varía mucho de unas clínicas a otras y la evidencia acerca de los protocolos de tratamientos es escasa. La sintomatología no siempre es la misma, y los resultados son muy dispares pudiendo verse involucrados, además de los beneficios derivados del tratamiento, intereses económicos, enfermedades preexistentes, problemas psicológicos o psicosociales que pueden interferir en la recuperación. (2)
El TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation/ estimulación eléctrica nerviosa transcutánea) es una técnica que usa electrodos para la transmisión de electricidad con fines terapéuticos, que comúnmente es empleada dentro de un cúmulo de herramientas en el abordaje fisioterápico de esta patología, pero ¿hay evidencia acerca de sus efectos a corto o largo plazo?, ¿por qué se utiliza?, ¿qué efectos tiene sobre la lesión?, ¿en qué casos sería conveniente el empleo de esta técnica para la estimulación de la zona deseada?
Anatomofisiopatología de la lesión y síntomas
El latigazo cervical o whiplash se define como el conjunto de síntomas y signos que aparecen tras una situación de aceleración-desaceleración repentina (por un accidente de coche, deportivo u otros) en la que esa energía se transmite al cuello provocando un estiramiento de los tejidos blandos así como una excesiva flexión, extensión, compresión y rotación de la columna cervical. (2)
El caso más común es del accidente de tráfico y biomecánicamente lo que ocurre tras un choque trasero es que : (2,3)
Imagen 1. Mecanismo de acción del latigazo cervical (14)
- En primera instancia, el tronco y los hombros se ven arrastrados hacia delante por el respaldo del asiento lo que provoca la extensión cervical.
- La cabeza, si se encontrase sin apoyo occipito-cervical quedaría rígida en el momento del impacto.
- Al llegar al límite de extensión, la cabeza rebota hacia atrás produciendo la elongación de los músculos cervicales anteriores y manteniendo su estructura gracias al ligamento longitudinal anterior.
- A continuación, se genera una inercia, que lanza la cabeza hacia delante y provoca una contracción forzada de los músculos flexores de cuello y compresión de los tejidos cervicales.
Esto puede derivar en lesiones que en función a los signos y síntomas que presenten se divide en diferentes grados: (2,3)
En el latigazo cervical se pueden alterar estructuras óseas, ligamentosas, musculares, neurológicas o conectivas, lo que deriva en una serie de síntomas. Los que más frecuentemente se abordan en rehabilitación son:
- Dolor de cuello (en el 62-100% de los pacientes), suboccipital, interescapular e incluso llegando a la región lumbar. Este dolor viene ocasionado normalmente por la tensión, edema, hemorragia, inflamación, lesión de los ganglios posteriores de C1-C2 o compresión facetaria de las vértebras C6-C7 siendo la causa de origen articular en el 49% de los casos y muscular en el resto.
- Limitación de la movilidad, ocasionada por la contractura muscular en la mayoría de las ocasiones.
- Contractura muscular, que en fase aguda impide el desarrollo del edema. Es por ello por lo que ante la relajación muscular nocturna puede aparecer el edema y empeorar los síntomas. Esta contractura aparece como mecanismo de defensa para proteger la columna de una rotura vertebral o luxación. Esto sumado a una posible distensión ligamentaria que se provoca en el momento del accidente provoca una rectificación cervical (evidente radiológicamente).
- Rotura muscular
- Cefaleas (en el 97% de los pacientes) que pueden tener origen cervicogénico, por neuralgia de Arnold, tensional o migraña postraumática.
- Sensación de rigidez
- Parestesias en manos ocasionadas por cualquier compromiso que pueda interrumpir la transmisión del impulso eléctrico a nivel cervical, hombros, brazo, antebrazo o manos.
- Mareos, náuseas y malestar (en el 50% de los casos) ocasionados en la mayoría de los casos por el compromiso de la irrigación del territorio basilar.
Algunos pacientes pueden desarrollar, además, alteración de la visión, problemas de ATM, síndrome de desfiladero torácico (por edema de escalenos o tejido circundante al plexo braquial), alteración de la concentración, memoria, lesiones vasculares (trombosis de la arteria vertebral), disfagia, disfonía, zumbidos (por daños en ATM o en oído), insomnio, depresión o ansiedad. Esta sintomatología aparece entre las 6 y 72 horas posteriores al accidente.(1-4)
En líneas generales, la columna cervical superior se puede ver afectada por lesiones en flexión y la columna cervical inferior por hiperextensión. Pueden aparecer también lesiones derivadas del estrés al que se somete el ligamento longitudinal y anular anterior que acarrean inestabilidad y dolor. Los niveles que más comprometidos quedan son C4-C5 y C6-C7 y la musculatura más afectada es el trapecio y esternocleidomastoideo. Las articulaciones facetarias, los discos, ligamentos o ganglio espinal pueden ocasionar también dolor crónico. Como todas estas estructuras tienen poca irrigación, puede ser que la lesión no sane por completo, se altere la cinemática de la columna cervical y acarree cambios degenerativos prematuros e inestabilidad.
Todo esto puede hacer incluso, que los pacientes queden inhabilitados para desempeñar su actividad laboral. (2,3)
Tratamiento fisioterápéutico del latigazo cervical
El tratamiento fisioterápico se aplicará fundamentalmente en los grados I y II y de la forma más temprana posible, variando en función al mismo y tiempo de evolución del latigazo cervical. El objetivo general de la rehabilitación será restablecer la funcionalidad de las vértebras y demás sistemas alterados, mejorar la calidad de vida del paciente, reducir el periodo de inactividad profesional del paciente y disminuir los costes económicos que estos accidentes suponen.(4,5)
Según el grado: (1,2)
- En el grado I se busca la analgesia temprana y vuelta al trabajo. En la mayoría de los casos no precisa de rehabilitación fisioterápica.
- En el grado II se busca reducir el dolor, disminuir la contractura, ganar movilidad sin dolor, que el paciente entienda la causa de su sintomatología y que el paciente aprenda qué puede y no puede hacer, evitando largos periodos de inactividad y la atrofia muscular.
- En función a la fase en la que se encuentre también se aplicará uno u otro tratamiento (Peeters GG, 2001): (1,3-8)
- En fase aguda (el tratamiento fisioterápico irá encaminado a disminuir la inflamación, el dolor e inhibir el espasmo muscular y en la mayoría de las ocasiones irá acompañado de tratamiento farmacológico con antinflamatorios y analgésicos):
o Educación sobre la lesión.
o Termoterapia y láser
o Terapia manual
o Se aplicará hielo 3-4 veces/día durante 12-15 minutos.
o Corrientes TENS o interferenciales durante 15 minutos para reducir el dolor y aumentar el recorrido articular.
o Magnetoterapia para reducir el dolor y aumentar el rango de movilidad.
o Cinesiterapia pasiva sin dolor.
o Ejercicios isométricos, de control motor y de propiocepción a partir del cuarto día tras la lesión.
o Vendaje neuromuscular: mejora la circulación local, disminuye el edema, aumenta el rango de movilidad y se puede aplicar 24 horas tras la lesión.
- En subaguda (a partir del décimo día):
o Incremento progresivo de la actividad, lo que reduce el dolor y aumenta el recorrido articular disminuyendo el tiempo de baja.
o Terapia manual
o Ultrasonidos a 1-15 Hz, durante 5 minutos, aplicado 2-3 veces/semana, a 1 W/cm2. Se aplicará en modo continuo si no hay inflamación o discontinuo si sí que la hay.
o Recuperar el rango de movilidad mediante movilizaciones activo-asistidas de cervicales y cintura escapular.
o Continuar con ejercicios isométricos, de fortalecimiento y de propiocepción.
o Corrientes TENS o interferenciales.
o Microondas y onda corta.
Imagen 2. Discrepancias en el uso del collarín tras esguince cervical (15).
En cuanto a la utilización del collarín, actualmente, existe controversia entre los estudios analizados. Hace años el tratamiento de esta lesión consistía en collarín y antinflamatorios, pero con este tratamiento se percataron de que un 30-66% de los pacientes seguían presentando síntomas tras 6 meses del accidente.(7) Con los años se ha ido viendo que un tratamiento con fisioterapia activa supera los beneficios y mejora más el pronóstico a las 6 semanas y a los 6 meses que el uso aislado del collarín en el grado I y II, siendo que este ralentiza la recuperación por las posturas mantenidas y la hipotonía muscular que genera. (5,7)
Aplicación del TENS en el latigazo cervical
La estimulación nerviosa transcutánea (TENS) es una técnica de electroterapia analgésica que estimula las fibras nerviosas mediante la aplicación de corrientes eléctricas suaves entre 2 y 150 Hz. (4) Los beneficios del TENS son temporales y basa su mecanismo de acción en enviar impulsos eléctricos a fibras nerviosas de gran calibre mediante electrodos que producen una estimulación de las fibras nerviosas de forma que bloquea el ascenso de la sensibilidad de dolor al cerebro por las fibras de pequeño calibre, lo que hace que esta sensación no se perciba (teoría de Melzack y Wall). Además, el TENS estimula también la producción de beta-endorfinas, las cuales tienen efectos similares a la morfina, y esto completa el efecto analgésico.
Existen distintos tipos de TENS: (2)
- TENS convencional
- TENS acupuntura
- TENS de ráfagas
Aunque en esta técnica la posición de los electrodos no es fundamental porque hay un cambio de polaridad constante durante la sesión, se suele colocar uno de los electrodos (el electrodo positivo) en el punto donde se origina el dolor y el otro electrodo (negativo)en la zona hacia donde irradia. La potencia se regula en función a la percepción del paciente, el cual debe sentir una sensación de hormigueo constante pero agradable durante el tratamiento. Es fácil que pasados unos minutos del inicio del tratamiento se produzca el fenómeno de acomodación por el cual el paciente deja de sentir esa sensación de hormigueo, y es por ello por lo que se deberá modular progresivamente la intensidad durante la sesión. Para dolores más fuertes o agudos se trabaja normalmente en intensidades más altas y sesiones más cortas y conforme se va cronificando se trabajará a intensidades más bajas y sesiones más largas. Según el tipo de dolor del paciente se trabajará a una frecuencia u otra.
Las contraindicaciones de la aplicación de TENS son: (4)
- Marcapasos
- Epilepsia
- Heridas en la piel
- Tumores o metástasis
- Varices muy pronunciadas
- Trombosis
- Procesos hemorrágicos
- Fiebre
- Alteraciones de la sensibilidad
- Enfermedad cardíaca o arritmia
- Embarazadas sobre el abdomen
- Trayecto de arteria carótida, hernia abdominal o inguinal.
Imagen 3. Colocación de electrodos en caso de latigazo cervical (16).
Numerosos estudios han evaluado su eficacia de forma aislada y en combinación con otras terapias para disminuir el dolor en pacientes con latigazo cervical.
Por ejemplo, un estudio evaluó la efectividad de las microcorrientes durante 3 semanas y media en pacientes con dolor cervical agudo o crónico. En él se vio que había una reducción significativa del dolor y mejora de la funcionalidad en estos pacientes. Se valoró además la parte económica, viendo que presenta una buena relación coste-beneficio, es fácil de aplicar y las sensaciones por parte de los pacientes son buenas, presentando escasos efectos secundarios.(9)
Se evaluó también en un estudio, la efectividad del TENS a corto plazo en pacientes con dolor crónico. Para ello un grupo de pacientes con esta patología se enfrentaron sesiones de TENS convencional y otro a sesiones de TENS placebo durante 10 días y en la evaluación de los resultados no se hallaron diferencias en cuanto al dolor percibido tras ambos tratamientos, en cambio si que se observaron diferencias entre los pacientes que estaban satisfechos con el tratamiento (en los cuales disminuyó el dolor tanto en el grupo TENS convencional como placebo) y los que no. Esto podría indicar que hay un efecto placebo en este tipo de tratamiento.(10)
Otro estudio comparó los efectos de la punción seca aislada con la punción seca con corrientes en pacientes con dolor crónico. Para ello se seleccionaron 72 pacientes y la mitad de los pacientes recibió un tratamiento y la otra mitad el otro. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo que sumaba la técnica de punción seca a la estimulación eléctrica en la reducción del dolor a corto plazo. En cambio, estas diferencias no fueron significativas en el índice de discapacidad.(11)
Un estudio comparó la efectividad de dos protocolos ante el tratamiento de un latigazo cervical. Ambos grupos recibieron tratamiento con analgésicos, relajantes musculares y collarín blando durante 2 semanas, pero además asistieron a 10 sesiones de tratamiento complementario de 1 hora durante 2 semanas.
En estas sesiones, la mitad realizaron ejercicios de relajación, ejercicios activos de reducción de la lordosis cervical y dorsal, psicología para reducir la ansiedad, ejercicios de fijación ocular para reducir el vértigo y terapia manual cervical (masaje y movilización), y la otra mitad se trataron con TENS y ultrasonidos. En los resultados se vio que, aunque en ambos grupos hubo una mejora, la intensidad del dolor fue menor y la ganancia movilidad mayor en el primer grupo de tratamiento que en el segundo. El retorno al trabajo también fue mayor en el primer grupo que en el segundo por lo que se puede deducir que un tratamiento más activo ofrece mejores resultados que el pasivo.(12)
Otras revisiones afirman que el TENS es una técnica segura que puede emplearse en rehabilitación a 100 Hz, durante 20-30 minutos, a partir del séptimo día tras la lesión, pero que la evidencia actual no es suficiente para garantizar su eficacia.(1,5)
Una revisión Cochrane concluye que no se pueden establecer afirmaciones definitivas sobre los efectos de la electroterapia en trastornos mecánicos cervicales agudos o crónicos ya que las pruebas actuales sobre TENS, así como con otros tipos de corriente como puede ser la galvánica, iontoforesis, estimulación muscular o magnetoterapia son escasas, limitadas y contradictorias.(13)
Conclusión sobre el TENS y el latigazo cervical
El TENS es una herramienta comúnmente empleada en el tratamiento del síndrome de latigazo cervical. La evidencia actual, sugiere que, aunque aporta una mejora temporal del dolor, no es una herramienta por sí misma suficiente como para conseguir la curación completa, es por tanto necesario, complementarla con otras terapias, principalmente activas.
La evidencia actual no es suficiente como para sugerir o contraindicar el empleo de TENS en síndromes de latigazo cervical, pero como es una técnica que ha demostrado ser segura (salvo en los casos en los que se encuentra contraindicada anteriormente citados) se puede seguir utilizando. De todas formas, nuevos estudios y con muestras mayores de pacientes son necesarios para comprobar la efectividad de esta técnica.
Referencias Bibliográficas
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