La prescripción de reposo y la aplicación de hielo u otras formas de enfriamiento representan un método común para tratar lesiones musculoesqueléticas agudas durante eventos de diversa índole, cuyo fin es el de reducir el dolor y la inflamación para favorecer de este modo una correcta curación. Forma parte de nuestro taller online sobre un caso clínico en un deportista de alto nivel, haciendo clic aquí.
Pero, ¿existe evidencia científica de dicho tratamiento? En el año 2012 se publicó un artículo en el que se demuestra que hay insuficiente evidencia de la efectividad relativa del protocolo RICE para los esguinces de tobillo en adultos durante las primeras 72h tras la lesión (1).
Nuevos paradigmas: RICE-PRICE-POLICE
¿Qué significan las siglas RICE? El acrónimo RICE (Rest/reposo, Ice /hielo, Compression/ compresión and Elevation/ elevación) ha sido una herramienta fundamental en el abordaje de las lesiones agudas de partes blandas como primera opción. Este protocolo se ha ido aplicando en los diferentes centros de salud, hospitales, mutuas, clínicas?a pesar de la escasa evidencia científica de alta calidad que posee.
Más tarde estas siglas evolucionaron a PRICE: se agregó a la fórmula anterior la Protección, para evitar que la zona lesionada recibiese más daño, y por ello empeorase la afectación. Se puede proteger la zona con vendajes u orthesis.
Este es el presente abordaje que se imparte en la mayor parte de las escuelas; pero, si nos vamos a lo más novedoso en cuanto a este tema, nos situamos en el año 2012, cuando se publicó un artículo en el que se explica la evolución de este protocolo a POLICE (13).
¿Por qué esta nueva propuesta ¿Qué está mal en PRICE? ¿Cuáles son las diferencias entre PRICE y POLICE?
En la nueva propuesta se sustituye la R de reposo por las letras OL, que significa optimal loading (carga óptima). La carga óptima significa reemplazar el reposo por un programa de rehabilitación funcional. Está demostrado que la carga mecánica induce las respuestas celulares que promueven el cambio estructural del tejido.
Hay hallazgos consistentes de modelos animales que demuestran cómo la carga mecánica aumenta la expresión del mRNA para las proteínas clave asociadas con la curación de los tejidos blandos.
Fases de la reparacio?n tisular
¿Sabes en qué etapa de la reparación tisular es más conveniente usar la crioterapia y por qué? ¿Sabes cómo estimular cada una de las fases de la reparación tisular para que el producto final sean tejidos de calidad (con calidad refiriéndonos a una buena proporción y tipo de colágeno)? En este vídeo te explicamos las fases y los tratamientos recomendados para cada fase de la reparación tisular. Para más clases como esta y disfrutar de aprendizaje sobre fisioterapia suscríbete a FisioCampus.
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Reposo-Carga óptima
La protección y el descanso después de la lesión son apoyados por intervenciones que tensionan el escudo, descargan y/o evitan el movimiento de las articulaciones durante varios periodos. ¿Está entonces prohibido el reposo? La respuesta es no; pero debe ser de duración limitada y restringido inmediatamente después de la lesión. Los estudios muestran que largos periodos de descanso son perjudiciales y producen efectos adversos en la biomecánica y morfología de los tejidos:
El reposo provoca: disminución de la masa muscular, de la fuerza muscular y de la función física (2).
No deberíamos asumir ningún beneficio de la inmovilización después de lesiones agudas de miembros superiores o inferiores en adultos. A día de hoy, el descanso parece ser utilizado en exceso como tratamiento, pero aún se necesitan más ensayos para identificar programas óptimos de movilización temprana (5).
Un tratamiento funcional precoz después de un esguince de tobillo mejora la función del tobillo comparado con un abordaje estándar (3-4). Por lo que se puede afirmar que un tratamiento funcional es más apropiado y debe ser prescrito. La inmovilización, si fuese necesaria, sólo debería limitarse a ciertos pacientes y en periodos cortos de tiempo.
¿Pero?cuanta carga entonces?
Aquí se sitúa el desafío clínico actual en el abordaje de la lesión aguda de partes blandas. Se debe encontrar el equilibrio entre la carga y la descarga durante la cicatrización del tejido. Si los tejidos se agreden demasiado con la carga, se podría causar más daño, por lo que la protección del tejido vulnerable es un principio que permanece intocable en el nuevo protocolo.
Resumen:
- protección
- carga óptima
Ice (hielo-crioterapia) ¿Qué nos dicen los estudios?
La crioterapia es la aplicación del hielo con fines de reducir el dolor e infamación tras una lesión aguda. Los estudios nos muestran diferentes efectos de la crioterapia:
- Efectos sobre el dolor: Basados en la evidencia disponible, la crioterapia parece ser efectiva en la reducción del dolor (8).
- Efectos sobre el resultado clínico: Existe insuficiente evidencia que sugiera que la crioterapia mejore el resultado clínico en el manejo de una lesión de partes blandas (6,7). Se necesitan muchos más ensayos de alta calidad metodológica.
- Efectos sobre la recuperación muscular: Parece ser que inhibiendo la inflamación natural de un tejido se pueden producir daños en él en las posteriores fases de curación. Un estudio en animales demostró que la toma de AINES en una reparación tisular quirúrgica interfirió negativamente en la fase de proliferación cuando se administró entre 11 y 20 días tras la reparación (9).
- Efectos sobre la estabilidad dinámica: La evidencia muestra que la aplicación de hielo en el tobillo lateral no afecta a la estabilidad dinámica de sujetos sanos. Sin embargo, en dicho estudio, en los sujetos que previamente habían tenido lesión, sí que se observó una disminución significativa de la estabilidad dinámica después de la aplicación del hielo (10).
- Efectos sobre la estabilidad estática: La aplicación del hielo no altera la estabilidad estática (11).
Resumen: El efecto preciso de la crioterapia en lesiones agudas no ha sido totalmente aclarado. Además, la baja calidad de la metodología de la evidencia disponible parece ser el problema. Se requieren muchos más estudios de alta calidad para crear las directrices basadas en evidencia del uso de la crioterapia. Éstas deberían centrarse en el desarrollo de modos, duraciones y frecuencias que optimizarían los resultados después de la lesión.
- Crioterapia-analgesia
Compresión y Elevación
Actualmente se carece de estudios clínicos en compresión, y gran parte de su razón de ser se extrae de la investigación relacionada con la profilaxis de la trombosis venosa profunda y el tratamiento del linfedema. Hay poca investigación clínica sobre la elevación.
Conclusiones
El protocolo POLICE es un empuje a seguir investigando el diseño de estrategias de rehabilitación apropiadas a la naturaleza y gravedad de la lesión en diferentes actividades y en diferentes pacientes. El mayor reto profesional ha de ir encaminado en determinar ?aquello que es óptimo? según la propia naturaleza de cada caso.
- La Protección del tejido en estadíos iniciales de la lesión de partes blandas es algo que se debe seguir respetando por considerarse un pilar importante en el manejo de una lesión.
- La determinación de la carga óptima (Optimal Loading) es el mayor desafío profesional ante una lesión aguda de partes blandas, y se ha de seguir investigando la estrategia o dosis necesarias para alcanzar la buena recuperación del tejido durante las diferentes fases de la lesión.
- Respecto al uso del hielo, de la Compresión y de la Elevación como técnicas en el tratamiento de una lesión aguda de partes blandas, podemos decir que se necesitan más ensayos de alta calidad que determinen su eficacia; así como el hielo sí participa activamente en la reducción del dolor en una fase inicial de lesión, siendo éste un dato importante en toda recuperación.
Referencias Bibliográficas
1. Van der Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, Van Dijk CN, Kerkhoffs GM. What is the evidence for rest , ice, compressión, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?. J Athl Train 2012 Jul-Aug; 47 (4):435-43.
2. Coker RH, Hays NP, Williams RH, Wolfe RR, Evans WJ. Bed rest promotes reductions in walking speed, functional parameters, and aerobic fitness in older, healthy adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015 Jan; 70 (1); 91-6.
3. Bleakley CM, O´Connor SR, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, Bradbury I, Keegan S et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ.2010 May 10; 340.
4. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Strujis PA, Van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review. Arch ORthop Trauma Surg.2001 Sep;121 (8):461-71.
5. Nash CE, Mickan SM, Del Mar CB, Glasziou PP. Resting injured limbs delays recovery: a systematic review. J Fam Pract. 2014 Sep; 53(9):706-712.
6. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med.2004 Jan-Feb;32(1):251-61.
7. Collins NC. Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury? Emerg Med J.2008 Feb;25 (2):65-8.
8. Hubbard TJ, Denegar CR. Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury?.J Athl Train.2004 Sep; 39 (3):278-279.
9. Chechik O, Dolkart O, Mozes G, Rak O, Alhajajra F, Maman E. Timing matters: NSAIDs interfere with the late proliferation stage of a repaired rotator cuff tendón healing in rats. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Apr; 134 (4):515-20.
10. Huber C, Swanenburg J, Leusch M, Tscholl PM. Short-Term cryotherapy-putting dynamic foot and ankle stability at risk?. Sportverletz.Sportchaden. 2015 Jun: 29 (2):99-106.
11. Saam F, Leidinger B, Tibesku CO. The influence of cryotherapy of the ankle on static balance. Sportverletz.Sportchaden. 2008 Mar: 22 (1):45-51.
12. Tseng CY, Lee JP, Tsai YS, Lee SD, Kao CL, Liu TC et al. Topical cooling (icing) delays recovery from eccentric exercise-induced muscle damage. J. Strength Cond Ros. 2013 May: 27 (5):1354-61.
13. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating we call the POLICE. Br J Sports Med. 2012 Mar; 46 (4):220-1.
