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Distonía focal en la mano del músico

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

El primer caso conocido de distonía focal en músicos data de 1830, desde el diario personal del pianista y compositor alemán Robert Alexander Schumann. ¿Quieres aprender a tratar la mano a través de la terapia manual ortopédica? Pulsa aquí. Para entonces, Schumann deseaba convertirse en un gran virtuoso y comenzó a perfeccionar las técnicas de teclado y crear un nuevo plan de entrenamiento. Sin embargo, todo su intensivo estudio desembocó en una pérdida del control motor del cuarto dedo de la mano derecha. Esta lesión le obligó a abandonar su carrera como pianista y centrarse exclusivamente en la composición.(1)

Definición de la distonía focal

La distonía focal (DF) se define como un grupo de trastornos neuromotores que provocan contracciones musculares de forma sostenida e involuntaria, creando patrones de movimiento repetidos y posturas no fisiológicas en un segmento localizado del cuerpo (2-3)

Figura 1
Figura 1: Distonía en mano derecha en pianista diestro; distonía primaria en flexión del 4º dedo y extensión compensatoria del 3º dedo.(2)

Un grupo especial de distonías focales son las conocidas como ocupacionales (causadas por actividades específicas). Los músicos se ven expuestos a padecer este tipo de alteraciones neuromotoras, ya que todo su aprendizaje musical requiere de un control motor fino y repetido en tareas de gran precisión. Reproducen un trastorno sin dolor de descoordinación del movimiento ante una práctica musical intensa.(2-5)

Epidemiología de la distonía focal

Tan sólo un 1% de los músicos experimenta este trastorno del movimiento. Esto es debido, en parte, a que la valoración de la lesión no se realiza con el instrumento y los signos y síntomas que pueden manifestarse no pueden ser evaluados tan metódicamente (3-6).

En una valoración estadística se detalla que el 81% de los afectados por la DF son hombres y el 19% son mujeres. El rango de edad de los pacientes afectados va desde los 30 a los 50 años. El 51% de los músicos son profesionales solistas, el 17% forma parte de una orquesta, el 17% son profesores de instrumento y el 15% son estudiantes.(2- 5)

Los músicos más afectados son los pianistas, guitarristas y violinistas (de mayor a menor afectación respectivamente), seguidos por los de las agrupaciones de viento metal (flauta, clarinete y trombón).(5)

Patogenia de la distonía focal

Actualmente existe controversia en relación al desencadenante de la DF en los músicos.

La teoría más aceptada es la que sugiere que las distonías en los músicos son generadas por la intensidad de la tarea, la rutina, el gremio profesional al que pertenece el instrumentista y la exigencia en el aprendizaje.(5)

A través de un electromiograma se puede conocer parte de la fisiopatología con la que se establece el diagnóstico diferencial de la DF; se trata de una cocontracción muscular entre grupos agonistas y antagonistas.(7)

Esta condición se presenta cuando existe una inhibición cortical insuficiente en las áreas motoras y aparece un procesamiento somatosensorial anormal. Esto se interpreta como una superposición de áreas de representación de los dedos de la mano afectada, según mapeos de la corteza somatosensorial primaria.(2) Es decir, cuanto más vigorosa y repetitiva sea la tarea musical más información es enviada a los centros nerviosos de integración sensorial, mayor discriminación táctil habrá y mayor será la especificidad para la reorganización funcional de las áreas cerebrales, por lo que en un momento determinado se desencadenará la ruptura del sistema. Existirá pues, una disfunción en la plasticidad cerebral del sujeto que le impedirá desarrollar un control motor adecuado a las demandas interpretativas.(1-10)

Clínica de la distonía focal

La DF induce contracciones musculares involuntarias que causan la pérdida del control motor. Sin embargo, ni las parestesias ni el estado de hiperalgesia son expresados en esta patología.(3-12)

Los síntomas aparecen de forma gradual en los músicos que la padecen y, una vez instaurado el patrón del movimiento patológico, no varía.(2-7) La sintomatología que refieren dichos pacientes es la siguiente:(3-12)

  • Dificultad en el inicio del ejercicio musical (independientemente de la velocidad a la que desarrollen las primeras notas).
  • Alteración en la velocidad, en la coordinación y en la precisión táctil.
  • Enlentecimiento de los dedos.
  • Rigidez en la mano y/o en el brazo.
  • Temblor digital.
  • Dolor (aunque no es el síntoma principal). En este caso el dolor aparece acompañado de inflamación, debido al esfuerzo exigido, relacionándola con artritis y/o tendinopatías.
  • Falta de independencia digital y desincronización.

Por otro lado, pueden aparecer compensaciones en el movimiento que involucran segmentos adyacentes a la zona afectada por la distonía, comprometiendo así la interpretación.(2)

Los pacientes con un segundo instrumento refieren que durante la ejecución musical los síntomas son más leves que con el primer instrumento, así como cuando llevan a cabo actividades cotidianas.(3)

Existen diversas escalas para la evaluación funcional de las distonías ocupacionales de los músicos?. A continuación se detalla la escala de Tubiana:(2)

  • Etapa 0: Incapaz de tocar.
  • Etapa 1: Toca notas, pero sin fluidez, con bloqueos frecuentes y dificultad.
  • Etapa 2: Toca secuencias de notas con lentitud y dedos inestables.
  • Etapa 3: Toca piezas fáciles, sin grandes requerimientos técnicos.
  • Etapa 4: Toca casi normalmente, pero los pasajes difíciles son evitados por miedo a aparición de síntomas motores.
  • Etapa 5: Ejecución normal.

Tratamiento para la distonía focal

Existen numerosas variedades de tratamiento para el manejo de la DF en músicos y, aunque ninguno de ellos ha demostrado su efectividad en un 100%, se pueden plantear varias estrategias a seguir de forma complementaria, como el tratamiento farmacológico (sin ser el más demandado), las inyecciones de toxina botulínica, la recuperación sensorial o el soporte psicológico, entre otros.(1-13)

En un estado de menor severidad de los síntomas, y sin relación con trastornos psicológicos, el reentrenamiento pedagógico resulta prometedor para obtener resultados favorables.(2-3) La aplicación de toxina botulínica y la recuperación psicológica son llevadas a cabo en fases más avanzadas de la DF. A continuación se detallan algunas de las posibles terapias a aplicar:

Toxina botulínica

La administración de esta sustancia bloquea la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular, lo que hace que cese la actividad anormal de los músculos con distonía. La aplicación se debe realizar mediante electromiografía, específicamente en aquellos músculos que controlan los movimientos distónicos primarios para poder diferenciarlos de los compensados, al mismo tiempo que se observa al músico tocar su instrumento.(1- 3)

Los músculos más comúnmente tratados mediante la introducción de toxina botulínica son: flexor superficial y profundo de los dedos, flexor radial del carpo, flexor largo del primer dedo, extensor común de los dedos, interóseos palmares y extensor del segundo dedo.(2)

Reentrenamiento pedagógico

El objetivo fundamental de este reentrenamiento es corregir la representación somatosensorial errónea de la mano a través de un enfoque multidisciplinar que incluya médicos especialistas en neurología, psicólogos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas. (2-5)

Los ejercicios que se incluyen en el programa de tratamiento siguen una serie de principios básicos:(2-5)

  • Se considera de gran importancia valorar la debilidad de los músculos de toda la extremidad (desde la cintura escapular hasta la mano) para su posterior tratamiento. Los movimientos de la mano se ven limitados hasta el umbral de fuerza y velocidad donde se desencadena la sintomatología.
  • Las compensaciones pueden ser reducidas parcialmente mediante el uso de férulas u otros materiales (tratamiento ergonómico).


Figura 2: A la izquierda, hiperextensión errónea de la muñeca izquierda en un violinista. A la derecha, corrección con tape limitador de la extensión. Imagen extraída del libro ?Cómo vivir sin dolor si eres músico? de Ana Velázquez.

  • Mediante la reeducación con espejo se puede conseguir la integración y diferenciación de los movimientos normales con respecto a los movimientos distónicos.
  • Para cualquier instrumentista (y cualquier tipo de patología) es fundamental trabajar la conciencia corporal. El músico debe ser partícipe de lo que ocurre en su cuerpo, de cómo se activa y cómo responde ante ciertas situaciones. Una vez mejore la conciencia corporal, con métodos como Cos-Art, Feldenkrais, etc, las sobrecargas, el sobreuso de ciertas zonas del cuerpo, irán siendo controladas y desaparecerán todas esas tensiones innecesarias que derivan en patrones lesivos.
  • La reeducación postural combinada con la conciencia corporal ayuda al músico a reproducir movimientos y gestos libres dentro de su práctica instrumental.
  • Es de suma importancia trabajar de forma prioritaria la musculatura propia de la mano, evitando sobrecargar los músculos del antebrazo (tendencia natural del instrumentista).


Figuras 3 y 4: Ejercicio para fortalecer la musculatura propia de la mano, en abducción y flexión de las metacarpofalángicas, controlando las compensaciones a nivel de la muñeca (posición neutra).

Una vez enfocado el tratamiento sin el componente instrumental se pueden incluir ejercicios sobre el propio instrumento (método directo). De esta manera, se complementa el plan de tratamiento y se reeduca al paciente a través de técnicas musicales inespecíficas, suficientes para ayudarle a integrar de nuevo el instrumento en todo su esquema motor.(1-2)

Conclusión

Según Jeno Plán los mejores resultados en la práctica musical se consiguen cuando «se relaja y fortalece el sistema muscular antes de aprender a tocar el instrumento».

Citando a Couperin en su libro ?L?art de toucher le clavecín?: «Aquellos que empiezan tarde o a los que les enseñaron mal, ya sea porque sus tendones se han endurecido o porque han desarrollado malos hábitos, deberían aumentar la flexibilidad de sus dedos antes de sentarse delante de un clavecín: es decir, deberían estirarlos en todas las direcciones».

Son numerosos los profesionales de la música los que sugirieron desde tiempos pasados que la preparación física previa debía formar parte de la actividad instrumental. El objetivo del entrenamiento es preparar al organismo frente a las duras condiciones físicas (hormonales, nerviosas, metabólicas) a las que se someten estos artistas durante su práctica instrumental. Con ello, se garantiza una técnica más perfeccionada, una mayor resistencia al esfuerzo y una práctica más saludable que no malgaste energías innecesariamente.

Aunque la medicina aplicada a las artes escénicas ha evolucionado desde 1980, aún se sigue demandando una mayor especialización en las afecciones que, específicamente, inciden en la vida del artista.

Es de gran importancia conocer la susceptibilidad de los músicos de sufrir lesiones durante sus actividades interpretativas, ya que la práctica somete al cuerpo a posiciones antinaturales, de forma repetida y prolongada, descompensando todas las estructuras intrínsecas. Además, los cambios de rutina, las fluctuaciones de intensidad y tempo en una obra, el calentamiento insuficiente, las nuevas técnicas y repertorios y la presión psicológica, son factores que pueden influir en la aparición o agravamiento de este tipo de patologías, como la distonía focal.

Bibliografía

  1. Chang CFF, Frucht SJ. Motor and sensory dysfunction in musician?s dystonia. Curr Neuropharmacol. 2013; 11: 41-47.
  2. Aránguiz R, Chana-Cuevas P, Alburquerque D, León M. Distonía focales en los músicos. Neurología. 2011; 26: 45-52.
  3. Rosset-Llobet J, Fâbregas i Molas S, Rosinés i Cubells D, Narberhaus Donner B, Montero i Homs J. Análisis Clínico de la distonía focal en los músicos. Revisión de 86 casos. Neurología. 2005; 20(3): 108-115.
  4. Moraes GFS, Papini AA. Musculoskeletal disorders in professional violinists and violists. Systematic review. Acta Ortop Bras. 2012; 20: 43-7. Disponible en: www.scielo.br/aob
  5. Jabusch HC, Altenmüller E. Focal dystonia in musicians: from phenomenology to therapy. Adv Cogn Psychol. 2006; 2(2-3): 207-220.
  6. Schmidt A, Jabusch HC, Altenmüller E, Etiology of musician?s dystonia. Familial or environmental? Neurology. 2009; 72(14): 1248?1254.
  7. Byl N, Wilson F. Sensory Dysfunction Associated With Repetitive Strain Injuries of Tendinitis and Focal Hand Dystonia: A Comparative Study. JOSPT. 1996; 23(4): 234-244.
  8. Jankowski J, Paus S, Scheef L, Bewersdoff M, Schild HH. Abnormal movement preparation in task-specific focal hand dystonia. PLOS ONE. 2013; 8(10).
  9. Candia V, Wienbruch C, Elbert T, Rockstroch B, Ray W. Effective behavioral treatment of focal hand dystonia in musicians alters somatosensory cortical organization. PNAS. 2003; 100(13): 7942-7926.
  10. Rosset-Llobet J, Candia V, Fâbregas I Molas S, Dolors Rosinés i Cubells D, Pascual-Leone A. The challenge of diagnosing focal hand dystonia in musicians. Eur J Neurol. 2009; 16(7): 864-869.
  11. Ostwald PF, Baron BC, Byl NM, Wilson FR. Performing arts medicine. West J Med. 1994; 160: 48-45.
  12. Lee A, Jahnke AK, Altenmüller E. Fixed dystonia of the left hand in a violinist: a rare functional disorder. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2013; 3. Disponible en: www.tremorjournal.org/article/view/184
  13. Rietveld ABM, Leijnse JNAL. Focal hand dystonia in musicians: a synopsis. Clin Rheumatol. 2013; 32(4): 181-186.
Autor: María Adrián Huete

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