¿Cómo podemos utilizar la fisioterapia para la dismenorrea?

La dismenorrea es una patología que afecta a más de la mitad de las mujeres en edad fértil en nuestro país, y que, a día de hoy, carece de un abordaje desde el punto de vista de fisioterapia. El término dismenorrea hace referencia a los dolores que acompañan a la menstruación en general, haciendo especial referencia al dolor uterino en la mujer [1].

La dismenorrea afecta aproximadamente al 50% de las mujeres, siendo incapacitante para el 10% de las pacientes que la sufren, que requieren permanecer en reposo durante la menstruación, solicitando incluso días de reposo laboral[2-3].

Clasificación de la dismenorrea

Se puede clasificar la dismenorrea en primaria y secundaria, atendiendo a sus características:

Tabla I: Clasificación de la dismenorrea en función de sus características. Manuel Urrutia Ruiz en: Dismenorrea. Conceptos generales[4].

Siendo también posible su clasificación teniendo en cuenta la severidad de los síntomas presentados en dismenorrea leve, moderada o severa [5].

Etiología de la dismenorrea

La etiología más aceptada es una alta actividad del complejo ciclo-oxigenasa-2 (COX-2), responsable de una producción excesiva de prostaglandinas[6-7].

Las prostaglandinas, y particularmente su variante PGF?, están presentes en el flujo menstrual, provocando durante la menstruación un aumento de la presión intrauterina, vasoconstricción, aumento de la sensibilidad de los receptores de dolor y contracciones anormales en el útero, entre otros; lo que contribuye al aumento de la presencia de dolor pélvico [6-8-9].

Síntomas de la dismenorrea 

La principal manifestación de la dismenorrea en las mujeres afectadas es el dolor de tipo cólico en la región del abdomen. Esta manifestación se ve acompañada de otras secundarias, como tensión nerviosa, lumbalgia, irritabilidad emocional y astenia; entre otros [10-11].

La heterogeneidad de los síntomas hace que sea difícil establecer una clasificación. En 1983, Stephenson y cols.realizaron una tabla de los mismos atendiendo a los resultados de su estudio [12]:

Tabla II: Síntomas que acompañan a la dismenorrea primaria.Stephenson et al. en: Factor structure of the Menstrual Symptom Questionnaire: Relationship to oral contraceptives, neuroticism and life stress[12]

Recuerdo anatómico

La anatomía genital femenina se divide en órganos genitales internos y órganos genitales externos [13].

Órganos genitales internos de la mujer:

•   Ovarios. Su función es la producción de células germinales y hormonas.
•   Útero. Alberga la gestación y provoca el parto.
•   Trompa uterina. Su función es la concepción y transporte de los gametos.
•   Vagina. Permite la copulación y el parto.

                                Figura 1: Órganos genitales internos. Diccionario de Medicina Océano Mosby [14]

Órganos genitales externos de la mujer:

•  Monte del pubis.
•   Labios mayores.
•   Labios menores.
•   Vestíbulo de la vagina.
•   Bulbo del vestíbulo.
•   Clítoris.
•   Glándulas vestibulares: glándulas vestibulares mayores y glándulas vestibulares menores.

Figura 2: Órganos genitales externos. http://vicevekink.blogspot.com.es/2016/02/sistemas-del-cuerpo-humano-2.html.

Fisiología reproductiva

La fisiología reproductiva femenina está controlada por la hipófisis, mediante la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina; responsable de desencadenar la cascada hormonal que controla los ciclos reproductivos [15].

La hormona liberadora de gonadotropina desencadena la liberación de otras dos hormonas:

1. - Hormona foliculoestimulante (FHS), estimulante de la producción de estrógenos y del desarrollo de los folículos. A su vez actúa de estímulo para la hormona luteinizante.
2. - Hormona luteinizante (LH), estimulante de la liberación del ovocito secundario y de la secreción de progesterona.

En las mujeres stas dos hormonas son las responsables directas de los ciclos ováricos, que se dividen en tres partes

                                 Figura 3: Ciclo ovárico. Lucía Álvarez Menéndez

A su vez, los estrógenos y la progesterona son las hormonas responsables de los ciclos menstruales, caracterizados por cambios cíclicos en el endometrio, que se dividen en tres fases, que se continúan entre ellas:

                                                    Figura 4: Ciclo menstrual. Lucía Álvarez Menéndez

En este punto del ciclo hay dos opciones:

1. Se produce la fecundación y se desarrolla un embarazo.

       2.   No hay fecundación y se produce la fase isquémica. En esta fase se produce un descenso de los niveles de hormonas y una vasoconstricción, cuyo resultado es una contracción del endometrio con el consecuente desprendimiento del mismo, dando lugar a la aparición de la menstruación.

                                        Figura 4: Resumen de la fisiología reproductiva. Lucía Álvarez Menéndez

Tratamiento médico

Desde el punto de vista médico la elección habitual son los anticonceptivos orales o los antiinflamatorios no esteroideos, pero son abordajes no exentos de efectos secundarios y cuya efectividad no está del todo clara, por todo ello se proponen abordajes alternativos [16-21].

Una revisión Cochrane apunta a que no existen estudios suficientes para demostrar la efectividad de este tratamiento médico basado en anticonceptivos orales, en el abordaje de esta patología. Otra revisión del mismo grupo, encuentra un alivio del dolor entre moderado y excelente con el uso de AINES, entre el 45% y el 53% de las mujeres estudiadas, aunque de nuevo recalcan la importancia de los efectos secundarios de los mismos[22-23].

Alternativas de tratamiento de fisioterapia para la dismenorrea

Existen algunas alternativas dentro de la terapéutica que son recomendadas y están constatadas como efectivas y de bajo costo para el abordaje de la dismenorrea, las cuales te menciono a continuación.

Ejercicio físico

La práctica regular de ejercicio físico consigue un mejor aporte sanguíneo en la región pélvica, una mejora del metabolismo y del equilibrio electrolítico, lo que disminuye la percepción del dolor durante la menstruación. Concretamente, estudios sobre el Método Pilates demuestran su uso como medida terapéutica[24-27].

El 60% de una población de estudiantes que practica algún tipo de deportes padece dolor de abdomen durante la menstruación, frente a un 64.7% de la población que no practica ningún tipo de  deporte. Este dato nos hace pensar que una vida sedentaria puede empeorar los dolores menstruales[28-29].

Kinesiotape 

El kinesiotape es una cinta elástica de algodón con un adhesivo en una de sus caras, tiene características muy similares a la epidermis, como su grosor y elasticidad. Atendiendo a sus características y formas de aplicación, provoca efectos en el cuerpo como analgesia, drenaje linfático, normalización del tono muscular y mejora de la circulación, apareciendo su efecto en menos de media hora y manteniendo la aplicación de 1 a 3 días [30-33].

Se usa como ejemplo la aplicación propuesta por Josya Sijmonsma[33] en su Manual de Vendaje Neuromuscular, por ser la más usada en la literatura científica encontrada.

Se realiza una aplicación anterior, para actuar sobre la cara anterior del útero, mediante dos tiras en I. Tanto la aplicación como la medida de las tiras se realizan con una extensión de columna y apnea inspiratoria.

• Vendaje horizontal de medida una distancia entre las espinas iliacas antero-superiores del paciente.
• Vendaje vertical de medida del ombligo a la parte superior del vello púbico.

Se aplican las tiras en su posición con un 25% de estiramiento del cuerpo y sin tensión en las anclas. Ambas tiras se colocan desde el centro hacia los laterales. Se realiza una segunda aplicación posterior, para actuar en la cara posterior del útero, mediante una tira en I. Tanto la medida como la aplicación se realizan en flexión de tronco.

En dicha posición se mide la distancia entre las espinas ilíacas postero-superiores y se procede a su aplicación con el 25% de estiramiento en el centro y sin estiramiento en las anclas, comenzando de medial hacia los laterales.

Esta técnica se aplica en los dermatomas D10-D12, ya que la inervación simpática uterina corresponde a los nervios T10 a T12 y la parasimpática a los nervios S2 a S4 [34].

Figura 5: Ejemplo de colocación del vendaje neuromuscular según Josya Sijmonsma. Lucía Álvarez Menéndez

Electroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) 

La Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) es un abordaje de fisioterapia que consiste en la aplicación de una corriente eléctrica mediante electrodos, con el fin de estimular las fibras nerviosas sensitivas, responsables de la modulación del dolor[35].

La aplicación de TENS desencadena la cascada analgésica descendente, inhibiendo la transmisión nociceptiva por las fibras amielínicas de pequeño calibre, gracias a la liberación de opiáceos endógenos, principalmente endorfinas y encefalinas, que modulan el dolor[36], convirtiendo a esta terapia en válida para el abordaje de la dismenorrea.

La literatura científica recomienda la aplicación de corrientes de alta frecuencia, es decir, más de 80 Hz, por ser más efectiva que las frecuencias más bajas. Para su aplicación, se colocarán los electrodos en la zona de mayor dolor, aunque se suele recurrir a su aplicación abdominal: se colocan dos circuitos, uno a cada lado de la línea alba; durando el tratamiento entre 45 y 60 minutos[37-42].

                    Figura 5: Ejemplo de colocación de los electrodos. Lucía Álvarez Menéndez

Masaje

Se entiende por masaje una serie de movimientos ejecutados por las manos del terapeuta sobre la superficie corporal del paciente, con el objetivo principal de eliminar o atenuar el dolor y mejorar la calidad de vida[43].

Como consecuencia de las prostaglandinas en sangre durante la menstruación, se producen calambres musculares y contracturas en la musculatura lumbar y aductora que acompañan al dolor menstrual; mediante maniobras de masaje lentas y profundas (especialmente el amasamiento y la fricción), se puede actuar disminuyendo la tensión en dichos músculos[42].

La técnica de masaje denominada effleurage se postula como la más adecuada para conseguir analgesia en el dolor menstrual, puesto que se basa en la teoría del Gate Control. Según esta teoría, los impulsos dolorosos ascendentes pueden ser bloqueados por otros estímulos que siguen la misma vía, constituyendo una modulación del dolor a nivel medular. Este abordaje también genera un aumento del flujo sanguíneo regional[44-45].

El método Dicke [46] realiza un masaje terapéutico reflejo y se basa en los síntomas irradiados de un órgano patológico en diferentes partes del cuerpo. Tiene diversos efectos:

1. A nivel local.
2. Efecto reflejo víscera-músculo-cutáneo.
3. Efecto general, influyendo sobre el sistema vegetativo, humoral y endógeno.

Se realizan 2 o 3 trazos en la piel, buscando la estimulación del sistema neuro-vegetativo. El abordaje comienza con un rombo base, que se realiza entre 8 y 10 minutos y posteriormente se añade la parte el abordaje de la patología concreta.

En el año 2016, Torres-Pascual y Torrell-Vallespín[47] demuestran la eficacia de este masaje en la dismenorrea primaria con 12 sesiones de tratamiento, consiguiendo una disminución del dolor y de la severidad de la dismenorrea.

Otra técnica que se postula como adecuada para el abordaje del dolor menstrual es tratar los puntos gatillo miofasciales del músculo recto inferior del abdomen.

Los puntos gatillo son pequeñas contracturas musculares que, en la localización citada, refieren dolor en la zona abdominal y lumbar baja. Es posible que su presencia aumente la dismenorrea, pero no existen estudios que lo comprueben, por lo que sería necesario probar su eficacia[48].

Acupuntura 

La acupuntura es un método para producir analgesia mediante la inserción de finas agujas en puntos específicos de la superficie cutánea situados a lo largo de una serie de líneas denominadas meridianos[14].

Se ha observado en pacientes tratados con acupuntura una disminución del dolor, frente a un grupo control tratado con placebo[24]; el mecanismo por el que consigue esta analgesia es gracias a la activación del sistema inhibitorio endógeno del dolor. Esta técnica tiene unos resultados positivos en el 90,9% de los casos después de 15 minutos de tratamiento[49-50].

En cuanto a los parámetros de la electroestimulación, los estudios señalan que frecuencias entre 2 y 4Hz provocan liberación de encefalinas; mientras que frecuencias más altas, provocan la liberación de endorfinas. Debido a esto se recomienda la aplicación de electroestimulación combinada para lograr una mayor analgesia[49-51].

En 2010, Vega Hernández[52], estudia la eficacia de 4 puntos de acupuntura para elabordaje de la dismenorrea disminuyendo el dolor en:

1. Un 63.5% mediante el uso de acupuntura y moxibustión durante 20 minutos
2. Un 55% mediante la aplicación exclusiva de la acupuntura durante 20 minutos.
3. Un 25,53% utilizando la electroestimulación mediante agujas, durante 20 minutos.

Para el abordaje se seleccionaron los puntos mencionados a continuación:

1. RM3 ? Zhong Ji
2. B6 ? San yin jiao
3. B8 ? Di ji
4. H3 ? Tai Chong.

Otro estudio similar del año 2005[54] utiliza un protocolo más amplio, que engloba los puntos mencionados en el anterior, en el que el abordjae con acupuntura y moxibustión tiene una eficacia inmediata en la reducción del dolor entre el 75% y el 100% de las pacientes, con una única sesión de 20 minutos de duración.

En este caso los puntos seleccionados son:

1. RM 6 ? Qi Hai
2. DM 4 ? Ming Men
3. RM 3 ? Zhong ji
4. E 28 ? Shui Dao
5. B 8 ? Di  ji
6. E 36 ? Zusanli
7. B 10 ? Xue Jai
8. B 6 ? Shan Yin Jiao
9. H 3 ? Tai Chong
10. V 23 ? Shen Shu

Terapia manual

Mazoteras García [55] comprueba la eficacia de un programa basado en el abordaje por medio de la osteopatía para disminuir la dismenorrea. Realiza una intervención antes del comienzo de la menstruación, consistente en el siguiente protocolo:

1. Test de movilidad del sacro y corrección del mismo.
2. Normalización de las restricciones de movilidad lumbar de T10 a L4.
3. Valoración del diafragma y corrección del mismo.
4. Test de movilidad uterina y corrección.
5. Test de valoración de la SEB y normalización.
6. Inhibición simpática de L1, L2, L3.
7. Estimulación del parasimpático sacro.

El resultado de este estudio es una disminución en la intensidad del dolor y también en la duración del dolor, a pesar de que los efectos son más visibles contra más sesiones se realicen.

Estos resultados concuerdan con los estudios de Kokjonh et al.[56] y de Molins-Cubero et al.[57], que también prueban la eficacia de la terapia manual como abordaje de la dismenorrea primaria.

Conclusión 

Entre las técnicas de fisioterapia nos encontramos numerosos métodos que son susceptibles de ser utilizados para tratar el dolor asociado a la menstruación como el TENS o la acupuntura; y otros métodos que inciden directamente en la aparición del mismo como el ejercicio terapéutico o los abordajes desde la terapia manual.

Por lo tanto, desde fisioterapia existe una gran variedad de métodos para tratar y aliviar la dismenorrea utilizando las terapias que se utilizan normalmente para otras patologías. Pero cabe destacar la importancia del papel de información que juega la fisioterapia, puesto que muchas mujeres no saben que tienen una patología y que la misma tiene un abordaje más allá de la automedicación con AINEs o la toma de anticonceptivos orales prescritos por un médico.

Desde mi punto de vista, sería necesario profundizar en el tema realizando estudios que prueben la efectividad de estos métodos en muestras grandes, cuyos resultados sirvan para encontrar la terapia más afín a esta patología.

Bibliografía

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