Importancia del conocimiento de la neurofisiología del dolor en fisioterapia

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

Para el fisioterapeuta, tener unas bases teóricas bien consolidadas y realizar una correcta anamnesis, le permitirá tener una guía clara en la aplicación correcta de técnicas y agentes físicos, sin comprometer la integridad física del paciente. Te invitamos a formar parte de nuestro curso online de monográfico del dolor, haz clic aquí y conoce los detalles.

Es un hecho que, el poseer un conocimiento profundo, en este caso, de la neurofisiología del dolor, es de suma importancia en fisioterapia, debido a que este tipo de sensación posee tantas características, orígenes, estructuras involucradas, procesos inhibitorios y excitatorios, que es difícil establecer un protocolo exacto de tratamiento.

He aquí el lado interesante de este tema, el fisioterapeuta ha de comprender incluso, los trastornos psicofisiológicos producidos por cada tipo de dolor según la persona y qué zonas específicas van a actuar las técnicas escogidas para mejorar o erradicarlo. Esto desarrollaría, por ende, el carácter científico en estos profesionales de la salud a la hora de realizar una intervención fisioterapéutica eficaz.

¿Qué es el dolor?

Es el síntoma más común por el cual una persona asiste a una consulta médica y/o centro de rehabilitación. No es más que una sensación subjetiva de alerta ante algún agente que atente contra el bienestar físico de la persona. En otras palabras, la asociación para el estudio del dolor (IASP) lo define como, una experiencia sensorial y emocional desagradable que está íntimamente asociada al daño de un tejido externo o interno que puede tener distintas índoles y magnitudes.

Este hecho promueve conductas de sobrevivencia como el reflejo de retiro que permitirá alejarse del peligro lo más rápido posible, logrando evitar un daño mortal o permanente en el tejido, es la tareas más importante del sistema nervioso. (1)

El hecho de que exista una sensación dolorosa, significa que algo anda mal en el organismo o que está a punto de dañarse un tejido, es simplemente una señal de alerta que indica que se debe alejar del estímulo nociceptivo o que debe abandonar las conductas que lo producen (posturas, fármacos, movimientos repetitivos, entre otros).

La sensación dolorosa es un proceso que está estrechamente relacionada tanto con el estímulo que lo causó como con la respuesta que este genera, por eso es bueno saber ante todo, en modo resumen (figura 1) de lo que se explicará a continuación, que dicho proceso inicia a nivel periférico, donde el estímulo nociceptivo se transduce en impulsos eléctricos, luego son conducidos o transmitidos por medio de potenciales de acción en las fibras nerviosas hasta la neurona de segundo orden segunda localizada en el asta dorsal de la médula.

Cuando la transducción y transmisión terminan, ocurre el proceso de modulación, en donde existe una modificación de la señal en el asta dorsal de la médula, donde intervienen las proyecciones de las fibras periféricas, las descendentes de centros superiores y las interneuronas medulares (1).

El procesamiento de la sensación dolorosa en esta primera estación depende mucho de la acción de los neurotransmisores, las aferencias y el nivel de excitabilidad neuronal. Por último, el reconocimiento e integración de la información tiene lugar en los centros superiores del Sistema Nervioso Central (SNC) y el control descendente viene protagonizado por las vías encéfalo-espinales. (2)

Figura 1. Esquema de los fenómenos y etapas del proceso nociceptivo desde la periferia hasta el sistema nervioso central. Tomado de Tresguerres, 1992.

El fisioterapeuta a la hora de realizar una evaluación, debe recaudar los datos con respecto a las características de la sensación dolorosa, el cual depende de su localización, frecuencia, intensidad, tipo, duración, síntomas, signos,, factores agravantes, factores mitigantes irradiación y medicamentos que se administra para aliviarlo.

Hay veces que hay pacientes que de quejan de una sensación dolorosa a nivel físico a pesar de no tener daño aparente en ninguno de los tejidos, esto puede ser debido a un componente emocional o alteración del umbral nociceptivo.

¿Qué es la Nocicepción?

La nocicepción es la recepción de señales en el sistema nervioso central, provocadas por la activación de neuronas sensoriales especializadas de dos tipos: nociceptores y neuronas de amplio rango dinámico, capaces de responder de manera graduada tanto a estímulos inocuos como a dañinos.

En el proceso de nocicepción, se encuentran involucrados receptores nerviosos o receptores nociceptivos, terminaciones libres de fibras nerviosas localizadas en tejido cutáneo, en articulaciones, en músculos y en las paredes de las vísceras, que captan los estímulos dolorosos y los transforman en impulsos (2).

¿Qué son los nociceptores?

Son receptores específicos para el dolor, se trata de terminaciones libres (Figura 2), periféricas que se encuentran tanto a nivel superficial como profundo en el organismo, estos se despolarizan o activan al recibir un estímulo y luego transmiten lo recogido al SNC por medio de neurotransmisores.

Estos tienen la capacidad de diferenciar los estímulos inocuos de los de gran intensidad y por ende, proporcionan detalles sobre los de gran intensidad, generadores de daño tisular. Los estímulos de moderada a alta intensidad son los que viajarán hasta la corteza cerebral y dan una sensación de dolorosa espontánea. En cambio, los de baja intensidad no excitan las terminaciones libres, pero si se suman otros estímulos (frío, calor, sustancias químicas) probablemente enviarán una información dolorosa a los centros superiores (2).

Figura 2. Clasificación de los receptores sensitivos. Tomado de Guyton & Hall, 2011

Dentro de los tipos de nociceptores se encuentran: Mecanorreceptores de alto umbral (Fibras A?), y los nociceptores polimodales que responden a exitación de tipo mecánico, químico y térmico (Fibras C). Las sustancias químicas que estimulan la sensación dolorosa son: la bradicinina, histamina, serotonina, acetilcolina, prostaglandinas y sustancia P. Estas dos últimas sustancias, sólo sensibilizan las terminaciones libres, pero no activan directamente la sensación dolorosa (2).

Los nociceptores se caracterizan por:

Debe tener un umbral de respuesta elevado
Capacidad de modificar la respuesta si hay una estimulación repetida, también llamado sensibilización
Presenta postdescargas y actividad espontánea donde se mantiene los potenciales de acción después de haber culminado la estimulación.
Está formado por terminaciones libres A? y C. Las Fibras aferentes A? comprenden solo el 10% de las fibras aferentes, están cubiertas de mielina, poseen un diámetro de 1-5 ?m, su principal función es la conducción de la información (dolor, tacto y temperatura) al SNC de forma rápida. Las ? aunque no transmiten el dolor y se relacionan con la transmisión de estímulos de presión y tacto, se ha comprobado que hace que la masa encefálica sienta dolor. Están involucradas en el dolor agudo inicial. Y las C son amielielínicas (desnudas) y polimodales, representan el 60-90% de las aferencias periféricas, su diámetro es de 0,3- 1,5 ?m, la conducción de la señal es más lenta y transmiten principalmente estímulos térmicos, mecánicos y químicos. Son las involucradas en el dolor crónico quemante y resulta ser intolerante. (3)

Clasificación de los distintos tipos de dolor

El mecanismo por el cual se produce se puede categorizar de la siguiente manera:

Según su tiempo de duración

Crónico: normalmente se convierte en la propia enfermedad, es irradiado y mal definido, puede durar más de 6 meses sin disminuir su intensidad e incluso si la enfermedad que lo causó desaparece.
Agudo: la lesión está bien definida, la sensación dolorosa es puntual, el cual desaparece junto con la causa que lo originó, puede durar aproximadamente 1-3 meses, usualmente menos de 1 mes (4)

Según la fisiología del dolor

Fisiológico: la sensación dolorosa dura pocos minutos, como pinchazos originados por una lesión tisular pequeña. Estimula brevemente los nociceptores
Neuropático: tiene una distribución anatómica específica (miotoma, esclerotoma, dermatoma), ocurre cuando existe lesión o disfunción nerviosa y según el lugar de éste poseen características propias. Existe sensación dolorosa en todo el recorrido del nervio y genera trastornos como la alodinia, hiperalgesia, parestesias, disestesias, entre otros. Puede ser provocado por estiramiento, compresión o palpación en el recorrido del nervio (4).
Nociceptivo o sensorial: relacionado a el dolor visceral o somático, aunque las vías nerviosas estén intactas, refiere un dolor difuso en vísceras y localizado a nivel somático. Su respuesta es predecible al palpar con presión, al estiramiento y/o movimiento. Mejora con tratamiento pasivo apropiado y responde a analgésicos simple y antiinflamatorios (4).
Psicogénico: dolor de naturaleza psíquica, usualmente se ve reflejado en estómago y cabeza.

Según la localización del dolor

Irradiado: cuando existe una lesión nerviosa que se ve reflejado en la periferia de este.
Referido: de carácter somático. Se encuentran involucrados estímulos tanto nociceptivos como sensitivos, propioceptivos y viscerales.
No localizado: donde la percepción dolorosa se encuentra muy lejos de la lesión.
Miofascial: es en donde descargar receptores polimodales que se encuentran en la fascia que ocurre cuando hay un cambio bioquímico, pueden irritar un punto fascial inflamando la zona adyacente a ella. La sensación dolorosa es localizada (5)

Estructuras anatómicas relacionadas con el dolor

La información nociceptiva viaja de forma aferente a través de estructuras que actúan como un peaje hasta que logra llegar a la corteza cerebral.

Neuronas de primer orden: tienen su cuerpo celular en el ganglio de la raíz posterior del nervio espinal, la porción periférica del axón atraviesa la médula a través del ganglio y luego entra en contacto con la de segundo orden. Cada neurona cutánea de un ganglio raquídeo inerva un área en específico o dermatoma.
Neurona de segundo orden: en este punto se decusa (bulbo raquídeo) y asciende hasta un nivel superior del sistema nervioso central donde hace sinapsis con la de tercer orden.
Neurona de tercer orden: que se encuentra en el tálamo y tiene un axón que entra en contacto con la región sensitiva de la corteza cerebral.
Tálamo: se encarga de integrar la información, actúa como segundo filtro para la transmisión de la señal dolorosa. Cuando llega un estímulo nocivo, con una intensidad suficiente, el tálamo lo dejará pasar, poniendo en alerta al organismo; pero si el estímulo no tiene la intensidad adecuada, no puede ser transmitido y será bloqueado por esta zona. Las áreas involucradas en la transmisión e integración del dolor son: el tálamo ventral (discriminación del dolor), núcleos intralaminares y tálamo medial (comportamiento ante el dolor) y los núcleos dorsales (integración de los mensajes dolorosos). La mayor parte de las vías del dolor terminan en el núcleo lateroventral posterior. (6)
Corteza cerebral: procesa los datos en las áreas 1, 2 y 3 de Brodman, sistema somatosensorial (recepción), corteza de asociación (interpreta la información).
Vías aferentes como la espinotalámica lateral que envía la información referente a la termoalgesia (se dirige al tálamo contralateral), ventroespinolatámico o paleoespinotalámico (posee la formación reticular en el tálamo medio, sustancia gris periacueductal e hipotálamo). Varias colaterales de los axones ascendentes forman las vías espinoreticulares que se dirigen a neuronas reticulares del bulbo raquídeo, sustancia gris periacueductal situada en el mesencéfalo y está relacionado con sistema límbico, protuberancia, tracto espinotectal (colículo superior, núcleos rafe) y diencéfalo (núcleo ceruleus). Las sustancias principales segregadas para inhibir el dolor en estas vías son la serotonina y encefalinas.
Circunvolución poscentral responsable de la interpretación del dolor según experiencias pasadas, circunvolución cingular del sistema límbico relacionada con el aspecto emocional del dolor y la circunvolución insular interpreta los estímulos dolorosos proveniente de las vísceras. (6)

Modulación del dolor y percepción

Como se mencionó anteriormente, el paso de la información desde los nociceptores a los centros superiores ocurre en tres niveles: periférico en el cual se activan los receptores periféricos, medular donde se transmite la información al asta dorsal y central en el que actúan los neurotransmisores y neuromoduladores, incluyendo otros procesos involucrados en la percepción de la información dolorosa y sus mecanismos inhibidores (Figura 3).(7)

Figura 3. Recorrido de la información dolorosa en tres niveles: Periférico, medular y central

Nivel Periférico: para la activación de los nociceptores se requieren estímulos y mediadores (toxinas, capsaina, calcio, altas temperaturas, irritantes químicos) que son capaces de alterar la conductividad iónica del receptor y ejercen tanto la acción excitatoria como inhibitoria de las terminaciones libres aferentes. Los estímulos sensitivos actúan sobre receptores específicos o canales iónicos de la membrana generando potenciales de acción que viajan por el SNC, generando dos tipos de respuestas:

Fisiológica, el cual se origina por la activación de los receptores ante los estímulos sensitivos.
Sensibilización periférica: cuando existe un daño tisular o celular se activan procesos inflamatorios acompañados de procesos de reparación celular que generan una hiperalgesia, mediada principalmente porcomponentess químicos como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos quienes son potenciadoras del dolor secundario y están involucradas en la inflamación. También actúan las prostaciclinas, bradiquinina, eicosanoides, la bradiquinina, neurotransmisores (serotoninas y noradrenalina), iones (K+, H+), ácido láctico, histamina, sustancia P y esta última puede ver bloqueada su liberación por los opiáceos. La actuación de cada uno dependerá de la intensidad del estímulo, liberándose solo el que mejor responda a las características de este. (7)

El neurotransmisor que excita inicialmente las A? y C es el glutamato que es de acción rápida. Las fibras C también liberan sustancia P (neuropéptido), de acción lenta, permite que ocurra la sinapsis entre la neurona de primer orden con la neurona de segundo orden. El umbral doloroso puede ser reducido por la sustancia P y las prostanglandinas, pero no estimulan directamente a las terminaciones libres.

Nivel medular: la médula además de ser el medio del transporte de señales aferentes y eferentes, también se debe recordar que, en ella hay circuitos neuronales que están bien organizadas y suelen operar algunas funciones como la activación de los reflejos de retirada ante el estímulo doloroso, los reflejos que controlan los vasos sanguíneos, regula los movimientos digestivos y de excreción, entre otros. (7)

En este nivel la señal dolorosa es transportada por axones que atraviesan el ganglio de la raíz dorsal y pasan por la sustancia gris del asta posterior de la médula donde hacen sinapsis con la neurona de primer orden en el tracto posterolateral o haz de Lissauer, que poseen diez láminas según Redex. Las A? terminan en las láminas I-II y V, en cambio las C terminan en la lámina II, y también terminan en las láminas I y III pero en menor proporción.

Cabe destacar que, las señales provenientes de los nociceptores musculares y articulares hacen sinapsis en las láminas I,V y VI y los viscerales en las láminas I, V y X. En las láminas I o lámina marginal (la más dorsal y donde llega la información descendente proveniente del tronco encefálico), las fibras A? y C hacen sinapsis, específicamente en la neurona de segundo orden pertenecientes tracto espinotalámico lateral. Las fibras A? y C también hacen sinapsis en la neurona de segundo orden justo en la porción ventral de las láminas II y III, estas últimas forman la sustancia gelatinosa y funcionan las células T, realizan la integración y continuación de la información. (8)

De aquí, la señal se decusa y asciende a la corteza cerebral en las comisuras gris y blanca por el lado anterolateral de la médula. Muy pocas fibras continúan por la formación reticular del tronco encefálico pero muchas lo hacen a través de la sinapsis en la neurona de tercer orden ubicada en el núcleo ventral posterolateral del tálamo hasta llegar a la corteza cerebral. Es decir, la información dolorosa rápida realiza este recorrido y llega directamente a la corteza cerebral pero la información lenta proveniente de las fibras C, recorre caminos o relevos adicionales antes de ascender a los centros superiores (Figura 4).

Si llega mayor número de estímulos al asta posterior por las fibras C, de una lesión grave, da como resultado una respuesta mayor de las neuronas de segundo orden por la liberación del glutamato en las mismas. La mayoría de la información de las fibras C terminan en la formación reticular por la vía espinorreticular (ipsilateral) que luego activa todo el sistema nervioso. (8)

Figura 4. Proceso de transmisión del dolor a través de la médula.

Nivel central: involucra las actividades inconscientes que son reguladas por el tronco encefálico, mesencéfalo, tálamo, hipotálamo, ganglios basales. Pero es en la corteza cerebral donde se procesa el reflejo de retirada. Luego de que la información es procesada por los centros superiores, descienden hacia los centros primarios por el sistema descendente retículoespinal. La información nociceptiva experimenta tanto en vías ascendentes como descendentes una modulación inhibitoria que involucra también a las interneuronas inhibitorias y sustancias como la serotonina, noradrenalina, peptidos opioides, acetilcolina y el GABA.

Aunque ante una estimulación (por ejemplo: masaje, electroterapia, presión) de las fibras A? en la misma región del estímulo doloroso puede disminuir o eliminar la sensación de dolor, esto usualmente lo connotan como cierre de la compuerta dolorosa. Esto explica la teoría de la compuerta de Melzack y Wall, este mecanismo ocurre en la sustancia de Rolando. Trabajos científicos indican que el control de la información dolorosa se debe más a una acción de centros superiores (origen central) que facilitan la liberación de analgésicos endógenos que a una inhibición exclusiva del asta posterior.

El efecto analgésico de la estimulación comentada por Melzack y Wall no se debe a un bloqueo de la vía ascendente del dolor, sino que es ejercido por proyecciones descendentes de las neuronas monoaminérgicas. Estas activan las neuronas del asta posterior, inhibiendo las fibras C presinápticamente. Estas proyecciones descendentes terminan en interneuronas que utilizan a los neuropéptidos opioides «encefalinas y endorfinas» como neurotransmisores. Estos neuropéptidos opioides inhiben la liberalización de la sustancia P, la cual excita las células activadas por impulsos nociceptivos.

En resumen, la regulación descendente del dolor encuentra como sectores analgésicos a la corteza somatosensititva, hipotálamo, tálamo y fundamentalmente, a la columna ventrolateral de la sustancia gris periventricular (SGP), locus coeruleus pontino y parte rostral ventomedial del bulbo. La SGP tiene receptores a péptidos y opioides endógenos (beta endorfina). (8)

La sensibilización Central y el dolor

Las neuronas de segundo orden que se localizan en las láminas I y II, pueden sufrir cambios funcionales e intracelulares cuya duración es variable, pero pueden perdurar por mucho tiempo (potenciacióna largo plazo), aumentando su respuesta (win-up) progresivamente a medida que se estimulan las fibras C de forma repetida (señal aumentada desde la periferia), dependiendo a su vez de la liberación de glutamato. Estos cambios pueden producir el dolor crónico como la fibromialgia, la fatiga crónica, miembro fantasma, hiperalgesia, alodinia, entre otras. (9)

Punto de Vista fisioterapéutico

El fisioterapeuta debe estar claro de que el dolor es un síntoma difícil de tratar, y que cada uno de los pacientes, presentan características distintivas cuya psicofisiología las define. La primera etapa del tratamiento va a depender de la velocidad y etapa de curación en la que se encuentra el paciente, el hecho de conocer este proceso y el de reparación celular, es importante para saber en qué momento actuar en el proceso de curación, incluso si puede ayudar a acelerarlo. Además, se debe detallar el estado anímico en el que se encuentra, realizando una correcta anamnesis para poder abordarlo correctamente.

En principio, ya tomando en cuenta lo anterior, se debe inspeccionar, conocer el mecanismo de producción del dolor, finalmente tratar la zona dolorosa y sus secuelas.

A medida que el tratamiento transcurre, lo normal es que el dolor vaya cediendo, si por el contrario no se resuelve a tiempo este proceso, significa que todo el mecanismo inhibidor del sistema nervioso falla, la producción de sustancias dolorosas e inflamatorias siguen y sigue sensibilizándose los receptores alrededor de la alteración originando una hiperalgesia en un territorio más amplio.

He aquí donde la Microglía se sobreestimula con la sustancia P y demás elementos inflamatorios, ocasionando una sensibilización por medio de las neuronas de amplio rango dinámico, de otros lugares distintos a la lesión. Esto se llama sensibilización suprasegmentaria. Esto cambia la ruta del tratamiento fisioterapéutico. Por ende, si el dolor es periférico se tratará la metámera, miotoma, esclerotoma correspondiente y si es suprasegmentaria se tratará hasta un nivel emocional, estimulando acciones que produzcan neurotransmisores del placer.

Parte de la recuperación tiene que ver también con el sistema inmune, quiere decir que si no se repara un tejido a tiempo o adecuadamente, indica que el sistema inmune probablemente esté concentrado en otro trabajo de curación y reparación, por eso hay que realizar una inspección exhaustiva al paciente y hacer las preguntas correctas.

Indicarle al paciente que debe dormir y comer bien es una de las sugerencias más importantes para ayudar a su pronta recuperación

Neurofisiología del dolor

El siguiente video es una clase magistral sobre este grandioso tema, en el encontrarás una gran explicación sobre el dolor desde el punto de vista fisioterapéutico

Conclusión

Una de las deficiencias más frecuentes referidas por las personas es el dolor. Entender su origen, trayectoria, componentes, características y localización le permitirá al fisioterapeuta indagar profundamente para saber con exactitud a qué se enfrenta y cómo ayudar al paciente de forma adecuada y correctamente, para lograr así, su pronta recuperación.

Conocer el tiempo de evolución del dolor y determinar su origen, es la clave para diseñar un plan fisioterapéutico eficaz, ya que no vale de nada aliviar sus síntomas y no solucionar el problemas desde raíz, aunque hay excepciones extraordinarias en casos como el cáncer, artritis, entre otros, que dependen de otros factores bioquímicos, farmacológicos y emocionales más que musculoesqueléticos, y es en estos casos, donde hay que ser más cuidadosos en el tratamiento de sus secuelas.