El objetivo de este artículo es revisar las diferentes patologías que cursan con sintomatología en la región del talón y describir sus características, su clínica y diagnóstico diferencial para así poder enfocar el tratamiento de la manera más acertada posible. ¿Te interesa saber cómo tratar las lesiones más comunes del pie a trevés del ejercicio terapéutico? Entonces pulsa en este enlace.
Definición de la talalgia
La talalgia se define como la percepción del dolor localizado en el talón. Desde un punto de vista anatómico se corresponde con un cuadro clínico que afecta al hueso calcáneo y a las partes blandas pericalcáneas. (1)
La talalgia es el segundo motivo de consulta tras las metatarsalgias, en lo que a dolor en el pie se refiere, y la causa más común es la fascitis plantar. Según estudios, del 11% al 15% de los adultos padecen sensaciones dolorosas en la región calcánea. (2) Aproximadamente un 90% de los casos se resuelven en un plazo de 10-12 meses pero un 10% se cronifican.
Exploración ecográfica de tobillo y pie
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Etiología de la talagia
El dolor en el talón tiene una etiología muy variada, puede ser artrítica (gota, artritis reumatoide), neuropática (radiculopatía, atrapamiento neural, neuromas), infecciosa (ostetomielitis) o traumática, pero parece que la causa principal tiene un origen mecánico.(2) Son éstas últimas las que vamos a describir.
La localización de los síntomas en la talalgia de origen mecánico puede ser plantar, posterior, medial o lateral al hueso del talón. Si hay sensación dolorosa en la región plantar puede deberse a una fascitis, una degeneración o irritación de la grasa subtalar, una fractura por estrés o tener un origen neurlógico. Si por el contrario esta sensación es posterior, podría tratarse de una tendinopatía en el tendón de Aquiles o una bursitis, y si por otro lado, su presencia es en la región medial y lateral sugieren una tendinopatía de los músculos tibial posterior y/o flexores de los dedos y una tendinopatía de los peroneos respectivamente.
Para realizar un diagnóstico diferencial certero son necesarias una historia clínica detallada y una buena exploración física. El paciente debe describir el dolor, su localización, el modo de aparición y su evolución. La exploración debe incluir un examen global de la extremidad inferior tanto en carga como en descarga para poder valorar posibles alteraciones biomecánicas.
Sensación dolorosa en la región plantar
Un estudio realizado sobre 250 pacientes ha descrito que la causa más común de dolor en la región plantar es la fascitis (53,2%) seguida de la atrofia de la grasa subtalar (9,2%), el pie cavo, el pie plano, la ruptura de la fascia y las neuropatías (0,8%). (4)
Fascitis plantar
Pese a que el cuadro se define como fascitis por su supuesta condición inflamatoria, los últimos estudios histológicos demuestran que se trata de una degeneración de la fascia por lo que sería más correcto denominarla fasciosis.
La etiología es multifactorial, pero normalmente se atribuye a una sobrecarga mecánica que produce microroturas en la entesis calcánea y es más frecuente en pacientes obesos de mediana edad. (5)
Son muchos los factores que aumentan la tensión en la fascia: obesidad, disminución de la dorsiflexión del tobillo, rigidez del tendón de Aquiles y el pie cavo o plano.
El paciente refiere dolor e inflamación en la zona de inserción de la fascia en el hueso del talón (imagen1) e imposibilidad para caminar sobre todo en los primeros pasos por la mañana o tras un periodo de reposo. La sensación dolorosa disminuye a medida que el paciente camina pero aumenta con la bipedestación prolongada, al subir escaleras o andar descalzo.
(imagen 1)
El diagnóstico se basa en la historia del paciente y en la exploración física que consiste en la palpación de la tuberosidad medial del calcáneo y la puesta en tensión de la fascia, ambas dolorosas.
La teoría del espolón calcáneo como causa de estas sensaciones dolorosas ha sido y sigue siendo cuestionada. Hay que aclarar que el hecho de encontrar un espolón en las pruebas radiológicas no tiene significancia clínica, ya que la mayoría se descubren accidentalmente y sin embargo están presentes en el 50% de las talalgias y aparecen frecuentemente en población asintomática. (6)
SD. de la grasa subtalar
La grasa subtalar se sitúa en la cara plantar del calcáneo y su función es la de amortiguar frente a los impactos. Normalmente el cuadro clínico se debe a una inflamación de la grasa pero también puede deberse a una degeneración de la misma y es la segunda patología más frecuente en la talalgia tras la fascitis.
Hay que remarcar la importante función amortiguadora de la grasa ya que cada paso genera una fuerza de impacto equivalente al 110% del peso del cuerpo, pudiendo aumentar hasta un 250% corriendo y la grasa absorbe el 80% de este impacto. (6)
Por la sintomatología puede confundirse con la fascitis plantar por lo que conviene saber que en este caso el dolor aumenta al caminar pudiendo doler por la noche incluso en reposo. Además, la sensación dolorosa es más difusa, menos localizado y suele darse de forma bilateral.
Fractura por estrés
La fractura por estrés del calcáneo es la segunda más común en el pie tras la fractura de las cabezas metatarsales. Normalmente está causada por una sobrecarga repetida en el talón y la localización más frecuente es la zona inmediatamente posteroinferior a la faceta posterior de la articulación subastragalina.
Es una patología cuya incidencia es mayor en atletas y corredores y personas que tienen asociada una osteopenia del hueso del talón.
En las fracturas la sensación dolorosa se incrementa con el aumento de carga o al cambiar a terrenos más duros. Puede comenzar dando sintomatología sólo durante la actividad física pero acaba doliendo incluso en reposo.
En el caso de sospechar de fractura, se recomienda hacer una prueba radiológica (Rx, RMN,?) para tener un buen diagnóstico diferencial.
Atrapamiento neural
El atrapamiento neural es otra de las posibles causas del dolor plantar. Se debe a un atrapamiento del nervio tibial posterior a su paso por el túnel del tarso (imagen2) o alguna de sus ramas (plantar medial y plantar lateral) a su paso por los músculos abductores. Es un cuadro normalmente unilateral y conviene descartar una posible radiculopatía de L4-S1.
(imagen 2)
Existen factores de riesgo que predisponen a padecer una lesión de este tipo. El pie plano aumenta la tensión del nervio y también pueden ser causa el sobrepeso, un traumatismo directo, un calzado demasiado ajustado, un retropié varo/valgo,... Cualquiera de estas condiciones puede producir un proceso inflamatorio o un compromiso de espacio oprimiendo o irritando el nervio.
El diagnóstico debe fundamentarse en la historia clínica y la exploración física junto con el apoyo de pruebas de imagen complementarias si fuera necesario.
El paciente siente hormigueo, quemazón o dolor difuso que puede irradiar a la planta del pie.
Sensación dolorosa en la región posterior
Los dolores en la región posterior pueden ser variados, pero me centraré en aquellos más importantes.
Tendinopatía aquílea
Ésta es la causa más común de dolor en la región posterior del talón. La etiología puede deberse a factores intrínsecos (malalineaciones, desequilibrios musculares, sobrepeso o laxitud) o extrínsecos (sobrecarga del tendón, calzado inadecuado, traumatismos,?) incluso a factores mecánicos locales como la deformidad de Haglund que posteriormente pasaremos a describir.
El paciente refiere dolor, cursa con un proceso inflamatorio y en ocasiones pueden aparecer nódulos y crepitación. Los síntomas aumentan gradualmente y el posible que sufra rigidez matutina y rigidez al levantarse. En la exploración física encontramos dolor a la palpación y limitación al movimiento de dorsiflexión.
Deformidad de Haglund y bursitis
La deformidad de Haglund es una prominencia en la parte superior de la cara posterior del calcáneo (imagen3). En esta zona se localizan dos bursas (retrocalcánea y retroaquílea).
(imagen 3)
Las bursas pueden inflamarse debido al uso de un calzado demasiado duro o ajustado en la zona posterior, en caso de existir una deformidad de Haglund, una tendinitis Aquilea insercional o padecer artritis reumatoide.
Es un cuadro que cursa con dolor, inflamación y tumefacción que aumenta con el roce del calzado y se alivia andando descalzo o con calzado abierto en su parte posterior.
Sensación dolorosa en la región medial y lateral
En el siguiente apartado veremos los dolores más frecuentes en la región medial y lateral.
Tendinopatía del tibial posterior, flexores y peroneos
La lesión de estos tendones se debe a un sobreuso, a una atrapamiento o a una compresión de los mismos. Existen factores que predisponen al paciente a padecer una tendinitis como el aplanamiento de los arcos del pie, la obesidad y el exceso de pronación (para los tendones retromaleolares internos) o de supinación (para los tendones externos).
Respecto a los síntomas, tienen una localización delimitada a la cara medial y lateral del tobillo. Para realizar un buen diagnóstico diferencial, se proponen maniobras de puesta en tensión selectiva de los músculos implicados. (7)
- Tibial posterior: eversión+flexión plantar
- Flexor común de los dedos: extensión de los dedos excepto el 1º
- Flexor largo 1º dedo: extensión selectiva 1º dedo
- Peroneos: inversión
Conclusión
Podemos concluir que la talalgia se trata de un cuadro muy común en la población adulta y tiene una etiología muy variable. A pesar de que la causa más común es la fascitis plantar se debe mirar más allá, ya que existen muchas otras causas de origen mecánico, reumatológico, neurológico y sistémico que se deben tener en cuenta para establecer el tratamiento ideal.
En este artículo se han descrito únicamente las causas de origen mecánico y se han organizado según su localización. Así, encontramos que un dolor en la región plantar puede deberse a una fascitis, una irritación o degeneración de la grasa subtalar, una fractura por estrés o un atrapamiento neural. La sensación dolorosa a nivel posterior, puede deberse a una tendinosis Aquílea o una bursitis y finalmente el dolor lateral y medial a una tendinopatía de los peroneos o del tibial posterior o los flexores de los dedos respectivamente.
Por último, recordar que es imprescindible realizar una buena historia clínica y una exploración física minuciosa ya que con estas pruebas puede ser suficiente para concluir cuál es la causa del dolor y así poder enfocar el tratamiento de la mejor manera posible y en caso de duda conviene apoyarse en pruebas de imagen como los Rx, RMN,...etc.
Bibliografía
(1) Damiano J. Talalgias. Podologie. 2008; 1-9
(2) Aldriadge AT. Diagnosing Heel Pain in Adults. Am Fam Physician. 2004; 70:322-8
(5) Muñoz et al. El talón doloroso del adulto. Rev. Int. Cienc. Deporte. 2010; 10:117-37
(8) Imagen extraída de http://ortopediauruguay.com.uy/fascitis-plantar/
