La medicina y todas las disciplinas de la rama de las ciencias de la salud han avanzado hasta lo que son hoy en día gracias a la ciencia y a su indiscutible campeón, el método científico. Pero, ¿qué pasa con la fisioterapia basada en la evidencia? En primer lugar debemos añadir la palabra clave en esta expresión y no es otra que científica, ?(ponga aquí su rama de ciencias de la salud) basada en la evidencia científica?. Es tan fundamental el matiz que es la causa de que estas disciplinas sean conocidas como ciencias de la salud. ¿Eres fisioterapeuta y quieres conocer más sobre investigación y fisioterapia? Pulsa aquí.
La intención de este artículo no es otro que explicar en qué consiste el método científico, qué es la evidencia científica, cómo generarla y porqué es tan vital para el avance de cualquier disciplina (ya sea en la parte investigativa o clínica) e incluso sociedad.
El método científico
Puede que no lo sepamos pero el método científico está en casi todo lo que nos rodea. Está en los electrodomésticos que usamos todos los días, en las casas en las que vivimos y en los vehículos mediante los cuales nos desplazamos. La primera memoria que tengo de que alguien me explicara lo que era el método científico es de cuando iba al instituto.
La profesora de ciencias naturales nos explicó de un modo práctico e interactivo en lo que consistía este método o procedimiento que [?] que consiste en la observación sistemática, medición, experimentación, la formulación, análisis y modificación de las hipótesis (1, 2).
Por supuesto en aquella época yo no era capaz de reconocer la extraordinaria herramienta que era este método de investigación y creo que no me equivoco al afirmar que ningún compañero de clase comprendía también el alcance de lo que se nos había enseñado de un modo tan simple.
La propia definición que se le da al método científico en el diccionario de Oxford (1) establece su inicio en el Siglo XVII, pero el método científico no es algo que apareció de repente en ese siglo, sino más bien algo que ha estado gestándose desde el inicio de la humanidad.
Su origen está en la búsqueda de una respuesta a una pregunta, a cualquier pregunta, y en la búsqueda de una solución a un problema, a cualquier problema. Lo que tenemos hoy en día es la versión más refinada de este método, cimentada en los conocimientos adquiridos a partir de éxitos pero sobretodo de fracasos. Hoy en día lo tenemos muy fácil para acceder al conocimiento, y no cualquier conocimiento sino al conocimiento fruto de este método.
En la actualidad muy poca gente cuestiona que el mundo sea esférico pero hace apenas seiscientos años no estaba tan claro. Y esto es no solo porque se carecía del conocimiento para evaluarlo, que se tenía, ya que en la antigua Grecia ya hubo gente como Pitágoras, o Parménides, o Hesíodo, que anunciaban la esfericidad de la Tierra.
Cuando Magallanes y El Cano dieron la vuelta al Mundo se empezó a pensar que quizás era verdad que esto era esférico pero no tenía sentido, ¿por qué no caemos o nos quedamos boca abajo? Para cuando pudimos hacer fotos a la Tierra desde el espacio ya se había desarrollado la Ley de la Gravedad de Newton y el método científico estaba a plena potencia.
Evidentemente la carencia de conocimientos y tecnología no fue lo único que impidió que este método se desarrollara antes, hubo otros factores (en los que no entraremos) y a día de hoy siguen peleando por su pedazo de realidad en el mundo.
Así pues el método científico en el estado más puro sucede tal que así: tenemos una cuestión que queremos solucionar pero partimos de un conocimiento. A partir de los datos que disponemos, del conocimiento contrastado y del contexto que envuelve nuestra cuestión nos formulamos una hipótesis (3), ahora hay que comprobar esa hipótesis pero queremos que el resultado sea lo más puro y fiable posible así que no solo diseñamos el experimento con cuidado sino que además evaluamos y eliminamos los posibles sesgos en los que podamos incurrir, cualquier cosa ajena que pudiera causar un efecto adicional en nuestro experimento falseando así el resultado del mismo.
Pero no siempre es posible eliminar los sesgos (que influyen en los resultados), en ocasiones están ahí y a lo más que podemos aspirar es a evaluar su influencia y, con un poco de suerte, también el tamaño de su efecto sobre el sujeto a experimentar. Para que quede más claro, según el diccionario de Real Academia de la Lengua Española (RAE) un sesgo es en estadística un error sistemático en el que se puede incurrir cuando al hacer muestreos o ensayos se seleccionan o favorecen unas respuestas frente a otras (4).
En una investigación en fisioterapia en la que se pretende medir la efectividad y el tamaño del efecto de una técnica en la que se utilizan agujas ligeramente más gruesas y resistentes que las de acupuntura un sesgo inevitable aunque conocido será el hecho de que introducir agujas en el paciente o pacientes produce unos efectos neurofisiológicos en el organismo (6, 7, 8). Este sesgo no va a poderse evitar por lo que es necesario poder evaluarlo.
Una vez hemos realizado el experimento y obtenemos los resultados debemos estudiarlos con cuidado y, una de las partes más importantes de este método, publicarlos independientemente de si consideramos que han sido positivos o negativos para nuestra técnica y su aplicación en la práctica clínica.
Con suerte, otros cogerán el listón e intentarán reproducir nuestro experimento e investigación, si no lo hacemos nosotros mismos, mejorando cualquier aspecto que consideren mejorable, añadiendo así más contenido al respecto y obteniendo más resultados.
Jerarquizando la información
Una vez tenemos nuestro nuevo y flamante artículo escrito y logramos publicarlo en una revista con un índice de impacto más o menos alto es cuando de verdad el método científico se pone a trabajar. Lo normal sería pensar que por nuestra parte ya está todo hecho y que nos podemos acostar a dormir y que venga otro a continuar la tarea pero no, ocurre exactamente lo contrario.
La experiencia adquirida en la realización del experimento y tras toda la investigación necesaria para desarrollarlo, nos hace reflexionar sobre él y pensar en maneras de mejorarlo y refinarlo.
A partir de este momento el ciclo del método científico vuelve a empezar. Este ciclo consiste en partir de un conocimiento actual; tras identificar un problema generamos una hipótesis conceptual que tras diseñar el estudio refinamos; se pasa a incluir sujetos y recoger datos y hacer observaciones; realizamos el análisis de los datos y obtenemos unos resultados; al interpretarlos llegamos a unas conclusiones a partir de las cuales se puede generalizar sobre el sujeto estudiado y vuelta a empezar (3).
Pero imaginemos que estamos al otro lado del método, no estamos investigando y no nos interesa hacerlo pero sí queremos saber más sobre una materia en concreto, ¿qué hacemos? Leer, aprender, practicar, ¿no? Pero? ¿de dónde obtenemos esa información? Y, más importante, ¿en qué medida podemos fiarnos de los resultados de ella? La respuesta está en los niveles de evidencia, aunque no es una respuesta fácil. En primer lugar, hay varios tipos de niveles de evidencia y no los vamos a ver todos en este artículo aunque sí que voy a recomendar al lector que consulte el apartado de los niveles de evidencia mostrado en la página web de la Cochrane Collaboration (9).
En este artículo utilizaremos una versión modificada de la Centre for Evidence Based Medicine (CEBM), en concreto se trata de los niveles de evidencia para estudios terapéuticos (10). Existen cinco niveles de evidencia siendo el primero el más valioso y el último el menos relevante:
- Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados.
- Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes.
- Revisiones sistemáticas de estudios de casos de control.
- Series de casos.
- Opinión de expertos.
Una revisión sistemática es una revisión y crítica de todos los ensayos clínicos disponibles (y elegibles previo criterio del autor) sobre la misma materia o modalidad de tratamiento. Aunque en el ejemplo que ofrecemos la revisión sistemática es lo más robusto en cuanto a evidencia, Sackett propone la integración de meta-análisis al proceso de generación de evidencia (11) incluyendo así una evaluación estadística más contundente de los ensayos clínicos evaluados.
- Experiencia (como por ejemplo incluir los ratios de verosimilitud o realizar meta-análisis).
- Las conclusiones de esta búsqueda y la apreciación crítica de la evidencia solo merecen la pena si se trasladan a acciones que como fisioterapeutas sabemos que afectan a nuestros pacientes en la práctica clínica.
- Debemos estar continuamente evaluando nuestra ejecución al aplicar estas ideas.
Conclusiones
Como hemos podido ver en este artículo, existen muchos niveles de evidencia y mucha información e investigación al respecto. La evidencia científica se convierte así no solo en un modo de generar conocimiento a través de la investigación, sino también en una continua evaluación y reevaluación del conocimiento disponible que obliga tanto al investigador como al clínico (en muchos casos fisioterapeutas) a mantener siempre actualizadas sus fuentes. Dado el continuo flujo de información e investigación sobre diferentes aplicaciones terapéuticas se hace imprescindible acudir a los dos primeros niveles de evidencia siempre que queramos informarnos acerca de un tema en concreto.
Pero no existen meta-análisis y revisiones sistemáticas de todos los temas por lo que el entrenamiento y desarrollo de unas habilidades de búsqueda, gestión y de evaluación crítica de la información disponible resultan imprescindibles para el clínico que se acerca a este mundo desde fuera. Por si la barrera de gestión de información no fuera ya de por sí importante, nos encontramos otra más sólida y mundana, el idioma.
En los estudios científicos la lengua franca es el inglés y resulta del todo necesario su estudio para poder acceder a la mayor parte de la información actualizada sobre un tema en concreto. Una vez una modalidad terapéutica o unos conocimientos sobre biomecánica o patofisiología haya adquirido una masa crítica de estudios suficientes es posible que esos conocimientos sean publicados en un libro pero también es poco probable que ese libro sea traducido a nuestro idioma.
Del mismo modo que un clínico no puede iniciar un experimento controlando todos los factores en cada uno de sus pacientes cuando comienza una intervención, no puede desechar por completo la referencia que se le ofrece desde los estudios de primer nivel en una materia y debe de tomarlos en consideración, manteniendo siempre un pensamiento crítico y autocrítico.
FisioScience: la ciencia a tu alcance
¿Quieres mantenerte al día tus conocimientos sobre investigación y estudios actuales en fisioterapia? ¿Necesitas ayuda en tu investigación o estudio? ¿Quieres establecer un equipo de trabajo en una determinada área de investigación? ¿Necesitas formación en metodología científica para tu investigación? Lo que necesitas es FisioSience.
FisioScience es una sección para aquellos fisioterapeutas que buscan respuestas. ¿Quieres contribuir con el conocimiento e ir mucho más allá por medio de una investigación? En FisioScience encontrarás estudios científicos, guías clínicas resumidas, presentaciones de excelentes profesionales... Todo lo que necesitas para ayudar a nutrir nuestra profesión. Para unirte a FisioScience haz click aquí.
Referencias Bibliográficas
1. "Scientific method", Oxford Dictionaries: British and World English, 2016, consultado el 15 de febrero de 2017.
2. Wikipedia en https://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADfico consultado el 15/02/2017
3. Argimón Pallás JM, Jiménez Vila J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Tercera edición. Madrid: Elsevier; 2004. 3-7p.
4. Diccionario RAE on-line en http://dle.rae.es/?id=XipMgHq consultado el 15/02/2017
6. Irnich D, Beyer A. Neurobiological mechanisms of acupuncture analgesia. Schmerz 2002;16:93-102.
7. Ghia JM, Mao W, Toomey TC, Gregg JM. Acupuncture and chronic pain mechanisms. Pain 1976;2:285-99.
8. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979;6:83-90.
9. Niveles de evidencia Cochrane. http://consumers.cochrane.org/levels-evidence
10. Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC (2012) The levels of evidence and their role in evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg 128(1), 305?310.
11. Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med. 1995 Nov;88(11):620-4.
