Rehabilitación cardiovascular en el anciano

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

En el siguiente artículo se expondrá la importancia de la realización de un programa de rehabilitación cardiovascular en el anciano. Se citarán los objetivos a seguir, así como las indicaciones y contraindicaciones para su realización. Además, se facilitará un programa de rehabilitación para que este tipo de población, se pueda beneficiar de las innumerables ventajas si se adhieren a los citados programas, mejorando su salud, calidad y expectativas de vida.

Introducción

En los países económicamente avanzados, la esperanza de vida media supera los 70 años de edad, este hecho, junto con el descenso de la natalidad, nos conduce a un envejecimiento de la población. ⁽¹⁾

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el anciano. ⁽¹⁾ Constituyen la primera causa de muerte tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. Así mismo, las cardiopatías, constituyen el principal motivo de la disminución de la calidad de vida y representan un gran costo socioeconómico en atención médica inmediata, y a largo plazo por las secuelas que dejan. ^(2,3)

Se ha demostrado científicamente, que las intervenciones de rehabilitación cardíaca, mejoran considerablemente la calidad de vida de los pacientes afectos de cardiopatías, por lo que es fundamental esta terapia en ellos. ⁽²⁾

Entendemos por rehabilitación cardíaca, el conjunto de actividades e intervenciones dirigidas a pacientes con patologías cardiovasculares, con el fin de conseguir su máxima funcionalidad en la vida diaria y facilitar que pueda reintegrarse de manera satisfactoria en su vida social y familiar con la máxima calidad de vida posible.⁽²⁾

Han pasado más de 40 años desde la primera recomendación de la OMS para la inclusión en programas de rehabilitación cardíaca (PCR) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Durante mucho tiempo, a las personas de la tercera edad, se les excluyó de dichos programas, pero actualmente son los pacientes más potenciales para ser atendidos mediante PCR.^(4,5)

Hoy en día un gran porcentaje de los enfermos en rehabilitación está formado por ancianos con cardiopatías muy evolucionadas en insuficiencia cardíaca y siendo portadores de marcapasos (MP) o de desfibriladores automáticos implantables (DAI), en una alta proporción. ⁽⁴⁾

Para la demostración del descenso de la mortalidad en los pacientes existe una evidencia científica que nos revela que han sido tratados a través de diferentes programas de rehabilitación cardíaca. Pese a estos resultados y al evidente efecto positivo a nivel de rentabilidad, el desarrollo de los programas en el mundo es insuficiente.⁽⁴⁾

Es por ello, que se hace imprescindible, el conocimiento de la importancia de la implantación de estos programas y cómo realizarlos de manera adecuada para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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Objetivos de la rehabilitación cardiovascular en el anciano

Los objetivos que se persiguen con los programas de rehabilitación cardíaca son:

Prevenir la progresión de la aterosclerosis
Disminuir la tensión arterial
Mejorar la circulación vascular periférica
Favorecer pérdida de peso
Disminuir el colesterol y triglicéridos y mejorar los índices colesterol/HDL en sangre
Disminuir glucosa en sangre
Aumenta la tolerancia al esfuerzo
Aumentar masa muscular y capacidad funcional
Mejorar la capacidad vital, aumentando el volumen sistólico, incrementando la ventilación, difusión y transporte de oxígeno
Reducir los eventos coronarios y la muerte súbita
Mejorar la calidad de vida de los pacientes, el estado mental y la autoestima ^{(1,2,4,5,6,7)}

Para ello, es necesario un trabajo multidisciplinar. Los programas de rehabilitación cardíaca trabajan desde diferentes enfoques lo cual incluye: educación acerca de la enfermedad y de los factores de riesgo, recomendaciones de uso de medicamentos y práctica frecuente de ejercicio físico y asesoramiento para la disminución de los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardio-cerebrovascular.

Con todo ello, se intenta mejorar a nivel psicológico, familiar, social y ocupacional frente al evento ocurrido, y se realiza un seguimiento de la evolución del paciente y la adherencia a los cambios propuestos. ^(2,4,7,8)

^{Indicaciones de la rehabilitación cardiovascular en el anciano}

Actualmente, se recomienda el comienzo de la rehabilitación cardíaca de manera precoz, incluso en la UCI, ya que se ha demostrado que favorece el alta de los pacientes en un plazo de tiempo menor que si estuvieran en reposo. Los PCR se aplican a todos los pacientes con patología cardíaca salvo, que se encuentren inestables o presenten o contraindicaciones explícitas para ello.^(3,7,8) Las indicaciones son las siguientes:

Cardiopatía isquémica: infarto de miocardio, angioplastia coronaria, cirugía de revascularización, angina de pecho (estable), cardiopatía silente, insuficiencia cardíaca estable?
Cardiopatía valvular: operados o no operados.
Congénitos operados
Portadores de marcapaso o cardiodesfibrilador implantado.
Trasplante cardíaco.
Arritmias cardíacas.
Miocardiopatía hipertrófica.
Enfermedad vascular periférica.
Sujetos con múltiples factores de riesgo para la salud: hipertensión arterial controlada, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, dislipemias, etcétera. ^{(3,4,7,8) ?}

Contraindicaciones y consideraciones a tener en cuenta en la rehabilitación cardiovascular del anciano

A pesar que a grandes rasgos, la gran mayoría de pacientes con patologías cardiovasculares, pueden beneficiarse de un programa de RC, existen algunas contraindicaciones a tener en cuenta, como las siguientes:^(3,4,7,8)

Contraindicaciones absolutistas

Aneurisma disecante de aorta trombosado.
Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave: se recomiendan ejercicios muy controlados sólo a aquellos pacientes que no presenten un gran riesgo de arritmias cardíacas y muerte súbita. ?

??Contraindicaciones relativas o temporales

Angina inestable
Insuficiencia cardíaca descompensada (en las dos semanas previas)
Diabetes descompensada: debemos vigilar rigurosamente a los diabéticos insulino-dependiente con controles de glucemia pre y post-ejercicio.
Hipertensión arterial descompensada/ igual o superior a 160-100.
Infarto agudo de miocardio en su estadio precoz.
Tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis.
Todo cuadro infeccioso agudo.
Endocarditis infecciosa, miocarditis, pericarditis.
Arritmias ventriculares complejas, graves.
Valvulopatías graves, como estenosis aórtica severa sintomática (generalmente, se recurre a la cirugía y luego son ingresados al programa de RC).
Cardiopatías congénitas severas no corregidas y sintomáticas.
Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda.
Isquemia en la prueba de esfuerzo.
Capacidad funcional inferior a 5-6 MET.
Respuesta hipo o hipertensiva en la ergometría.
Enfermedades asociadas invalidantes y que son típicas del anciano que generen dificultades en el ingreso del PCR como son:

Enfermedades osteo-articulares: fracturas, luxaciones,...
Malnutrición
Caquexia cardíaca
Inmunodepresión.
Miopatías secundarias a alteraciones en el flujo sanguíneo y al obligado sedentarismo
Osteoporosis.
Trastornos psicológicos, fundamentalmente depresión.
Secuelas de tratamientos agresivos (ventilación mecánica, implante de vías venosas y arteriales, marcapasos transitorios, etc.)
Encamamiento.
Efectos secundarios de abundante medicación.
Insomnio frecuente.

Programas de rehabilitación cardiovascular en el anciano

Como ya se ha dicho anteriormente, se ha demostrado que una implantación precoz de los programas de rehabilitación cardiovascular (PRC), mejora considerablemente las expectativas de vida de los pacientes y la calidad de vida de los mismos.

Es muy importante, antes de comenzar la rehabilitación, conocer de manera exhaustiva al paciente para evitar el abandono del programa. Para ello, deberemos conocer los aspectos psicológicos, sociales, familiares y pedagógicos del individuo, así como los factores asociados a su patología cardíaca que afectan su salud como son: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, obesidad, sedentarismo,?Sólo así, conseguiremos el éxito del programa ya que lo adecuaremos a las necesidades del paciente.^(2,3,4)

Fase I o intrahospitalaria

Tiene una duración de 10-15 días y debe iniciarse de la manera más precoz posible. En ella se pueden involucrar todos los pacientes con las indicaciones que se han citado anteriormente y que se encuentren en una condición hemodinámica y eléctrica estables, siempre y cuando el médico de su consentimiento.

El ejercicio debe ser suave y sin esperar grandes mejoras. El objetivo principal de este período de la rehabilitación es mantener el tono muscular y flexibilidad articular, prevenir la hipotensión postural, prevenir la hipovolemia, disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, facilitar el reinicio de la deambulación y ajustar psicológicamente al paciente y a su familia a la patología que padece. Además, deberemos enseñar al paciente a realizar respiraciones abdominales y diafragmáticas.

Una vez finalizada esta fase, se deberá realizar una prueba de esfuerzo de bajo nivel para saber las condiciones en las que puede continuar el paciente en la fase II en cuanto a la intensidad del ejercicio y establecer el pronóstico del individuo. ^(1,2,7,8)

Fase II o ambulatoria/post-hospitalaria

Tiene una duración de 2-3 meses. Los objetivos de esta fase son lograr la mejora e independencia física y psíquica del paciente y la readaptación familiar, social y ocupacional. Se prescribe ejercicio físico adaptado a las condiciones del individuo, teniendo en cuenta la intensidad, duración, frecuencia y tipos de actividad a realizar y con una monitorización continua o intermitente con ECG.? Es la etapa fundamental para generar el hábito del ejercicio regular, además de realizar intervenciones educativas de cara al paciente sobre su enfermedad, su pronóstico y los tratamientos existentes.

Así mismo, se le deberá explicar las conductas y hábitos que debe de tener para mejorar sus expectativas y su calidad de vida. Al finalizar esta segunda fase debe realizarse una prueba de esfuerzo submáxima con el fin de valorar la capacidad funcional y las condiciones clínicas del paciente para considerar el retorno a actividades físicas o de rehabilitación que desee. Además, se le harán recomendaciones para continuar en la tercera fase del programa. ^(2,3,7,8)

La tercera fase

Corresponde a la recuperación final y tiene una duración de 4-6 meses, la cual puede alargarse para el resto de la vida. En esta etapa, el programa debe ser multidisciplinar, pero no necesita supervisión directa de las sesiones de actividad física, pero sí se recomienda un seguimiento mensual del paciente para ver su evolución e incluso que participe en actividades grupales con otros pacientes afectos, para facilitar la aceptación de su enfermedad y evitar un abandono del programa.

El ejercicio que se realiza en esta fase es, normalmente, de resistencia. Se debe garantizar que el paciente controle los factores de riesgo, haga ejercicio físico de manera habitual y que cumpla tratamiento farmacológico. ^(2,3,8)

^{??Programa de rehabilitacion en fase I o intrahospitalia}

Esta fase dura entre una o dos semanas en función del paciente. Se deberá de comenzar el tratamiento de la manera más breve posible, normalmente a los 3-4 días del cuadro agudo o post-operatorio, y siempre que el paciente esté estable y el médico lo haya prescrito.

Para ello tendremos en cuenta los siguientes aspectos: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, presencia de síntomas, y cambios del electrocardiograma, antes, durante y después de su realización. ^(1,2,3,7,8)

En los primeros días, se realizarán unas dos sesiones diarias, de entre 5-10 minutos. Deberemos tener en cuenta que no se deberá aumentar los 10 ppm de la frecuencia basal en cada actividad (aunque puede variar si está siendo tratado por betabloqueantes). ^(3,7)

FIG 1: Pacientes

Los ejercicios a realizar son los siguientes:

Ejercicios de movilidad global de manera pasiva y posteriormente activo-asistidos, primero en supino y progresivamente en sedestación.
Ejercicios respiratorios diafragmáticos.
Paseos por la planta.
Se trabajará para conseguir la independencia funcional del individuo, dentro de lo posible: asearse, comer solo, sentarse al borde la cama,? ^(1,2,3,7,8)

A partir de la segunda semana se aumentará la frecuencia de las sesiones a 2-4 veces por día y se aumentará gradualmente el tiempo de ejercicio por día, hasta llegar a unos 30 minutos máximo por cada sesión. Se debe tener en cuenta que no se debe sobrepasar los 20 ppm de la frecuencia basal. ^(3,7,8)

Los ejercicios que podremos realizar son los siguientes:

Paseos de 200-300 m que se podrán ir aumentando progresivamente según las condiciones del paciente.
Subida y bajada de escaleras de un piso.
Cinta rodante, pedalier, bicicleta estática,...
Ejercicios de movilidad articular tanto de MMSS como de MMII con resistencia leve/moderada si se tolera.
Estiramientos. ^(1,2,3,7,8)

Una vez el paciente sea dado de alta, se dejarán establecidas las actividades en el ámbito familiar y social y se le encaminará a incluirlo, lo antes posible, en un programa de rehabilitación cardíaca para poder comenzar la fase II. Mientras tanto, deberá seguir realizando paseos regularmente y ejercicios activos de flexo-extensión. ^(2,3)

Programa de rehabilitación en Fase II o Post-Hospitalaria/ambulatoria

Esta fase comienza una vez finalizada la fase I y tras haber realizado una prueba de esfuerzo de bajo nivel para tener en cuenta la intensidad de los ejercicios que deberemos pautar a los pacientes.

La duración de esta fase está en torno a los 2-3 meses. Se realizarán 3 sesiones semanales sin exceder dos días de descanso entre ellas. ^(1,3)

Se recomienda una monitorización de telemetría durante las dos primeras semanas. Se mantendrá durante más tiempo, o se reiniciarán los controles, en casos muy específicos (presencia de arritmias, DAI, marcapasos, clínica de dolor precordial, etc.). ^(3,4,7)

Así mismo se debe tener en cuenta que la presión arterial no puede superar los valores de 190/110 mmHg (suspender la sesión en tal caso) y la frecuencia cardíaca no debe superar las 20ppm de la frecuencia basal. ^(3,8)

El trabajo físico de los pacientes debe ser planificado en forma individual, teniendo en cuenta la edad, sexo, enfermedades asociadas, grado de inactividad,? ⁽³⁾El entrenamiento físico debe iniciarse con sesiones de muy corta duración y frecuentes intervalos de descanso. La progresión en lo que se refiere a la duración e intensidad de los ejercicios será muy lenta aunque variable en función del paciente. ⁽⁴⁾

El PRC deberá seguir estas líneas generales en los primeros días del programa de la fase II:

Calentamiento: duración entre 10-15 minutos. Se realizarán ejercicios globales de movilidad articular, ejercicios respiratorios, estiramientos,? ^(3,4,8)
Ejercicios aeróbicos: cinta, bicicleta: 20-30 min con una frecuencia cardíaca máxima (FCM) entre el 75-85%. En caso de pacientes sintomáticos (prueba de esfuerzo positiva), no se deberá exceder el 75% de la FCM alcanzada o no sobrepasar el umbral de isquemia, pero siempre intentando alcanzar el nivel próximo a éste con el fin de ir elevándose progresivamente. ^(3,4,8)?.Se deberá ir aumentando progresivamente hasta los 45 minutos de actividad aeróbica y se podrán hacer de manera continua o intermitente con períodos de descanso y cambios de intensidad, pero no sobrepasando el 80% de la frecuencia cardíaca máxima. (3,4,8) Una consideración especial para los pacientes que tienen dificultades motrices, enfermedades osteo- articulares y neurológicas, obesidad importante y para los que tienen la posibilidad, también debe ser considerada la natación como un buen medio para el entrenamiento aeróbico en la RC. (3,8)
Período de relajación o vuelta a la calma: 8-10 min: estiramientos, ejercicios respiratorios,? ^(3,4)

Todo este trabajo, deberá ir acompañado con programas de instrucción a los pacientes para el trabajo domiciliario, con un control de tensión arterial y frecuencia cardíaca. Así mismo, se le enseñará al paciente a controlar el grado de esfuerzo y a que respete los tiempos de la digestión. Todo ello, se deberá complementar con un apoyo psico-pedagógico, para intentar reintroducirlo, lo antes posible en su vida ocupacional y social. ^(3,7,8)

A partir de las 8-12 semanas, se valorará la posibilidad de introducir ejercicios de tonificación y resistencia mediante, ejercicios isométricos o isodinámicos de MMSS y MMII con pesas de 1-2 Kg y/o con máquinas de musculación. Se realizarán 2-3 series de 6-8 repeticiones de cada grupo analizado, a una intensidad del 30-50% de una contracción máxima. Sólo está recomendado para pacientes con prueba de esfuerzo negativa y cuyas profesiones requieran de esfuerzo. ^(3,4)

Al finalizar este proceso, se deberá realizar una ergometría de control submáxima para considerar el pronóstico del paciente y favorecer la vuelta a la normalidad lo antes posible. ^(2,3)

Programa de rehabilitación en Fase III o ejercicio no supervisado

FIG 3: Rehabilitación en bicicleta

Esta fase corresponde a la continuación de la fase II, una vez el paciente ha sido dado de alta en el PRC. Tiene una duración de 4-6 meses la cual puede y debería postergarse hasta el resto de la vida del paciente. ^(2,7,8)

Consiste en la realización de actividad física al menos 4-5 veces por semana, siguiendo los mismos parámetros que en la fase II (no sobrepasar el 75-80% de FCM) y agregando, si se desea, actividades de equipo no competitivo. ^(3,8)

Algunas de las actividades a realizar son:

Paseos progresivos en duración e intensidad
Bicicleta
Actividades recreativas: natación, gerontogimnasia,?
Ejercicios de flexibilidad y estiramientos
Entrenamiento de la resistencia ^(3,4,7,8)

Para llegar a esta fase, se debe tener pleno conocimiento de la enfermedad, de la medicación y se deberá enseñar al paciente a reconocer síntomas anormales.

Se deberá hacer una revaluación médica a los 3, 6, 12 meses y ergometrías entre 6-12 meses según la evolución clínica. ^(3,8)

Conclusiones

Como conclusión, se considera el programa de rehabilitación cardíaca, como una herramienta muy necesaria en los pacientes con patologías cardíacas para mejorar su calidad, su salud y su pronóstico de vida.

La implantación de un PCR favorece la disminución de algunos de los factores de riesgo asociado a las patologías cardíacas que tienen alto impacto en la salud como son: la obesidad, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el sedentarismo,?, lo que a su misma vez, provocará una disminución en la reaparición de un cuadro coronario.

Así mismo, el citado programa, mejora las capacidades funcionales de los pacientes que se adhieren a él, mejorando su inserción en la vida social así como favoreciendo su independencia y funcionalidad en las actividades de la vida diaria.

Por otro lado, se debe mencionar, que pese a las ventajas que se han enumerado, estos programas están poco extendidos en la sociedad, por lo que un buen conocimiento del mismo tanto por parte de los pacientes como de los profesionales sanitarios es estrictamente necesario.

Se debería favorecer la implantación de estos programas en centros ambulatorios cercanos a los pacientes, ya que en la actualidad, suelen hacerse en hospitales o centros referenciados, los cuales si son lejanos al paciente, pueden ser un impedimento para que el anciano acuda a ellos.

Por último cabe mencionar que es absolutamente necesario, un trabajo interdisciplinar entre profesionales de la salud especialistas en este campo para favorecer la mejora de vida de estos pacientes y evitar que abandonen dichos programas.