Cuando se piensa en el suelo pélvico y su rehabilitación se está habituado a pensar a nivel de los músculos pero no se debe perder de vista que en el funcionamiento del suelo pélvico, y en la micción, el sistema nervioso juega un papel muy importante que tenemos que entender para realizar un adecuado tratamiento. Inscríbete en nuestra Formación Presencial Avanzada de suelo pélvico haciendo clic aquí. En el siguiente artículo se desarrolla el funcionamiento del suelo pélvico y de la micción a nivel sistema nervioso,y como se puede usar este conocimiento para la rehabilitación del suelo pélvico.
La inervación del sistema urinario se lleva a cabo tanto por el sistema nervioso central como por el sistema nervioso periférico 1. A nivel periférico encontramos al sistema nervioso vegetativo que actúa a nivel de esfínteres internos (músculo liso) y el sistema somático actúa en los esfínteres externos (músculos estriados).2 A continuación se explican de manera más detallada estos sistemas:
- El sistema nervioso simpático es el responsable de la fase de llenado. Su núcleo medular se localiza en las últimas torácicas primeras lumbares(D10-L2), , el nervio responsable es el HIPOGÁSTRICO y regula el cuello vesical y el esfínter interno.2
- El sistema nervioso parasimpático es el que actúa en la ( S2-S4) y el nervio es el PÉLVICO que inerva la vejiga, siendo responsable de su capacidad contráctil.2
- El sistema nervioso somático es el responsable del control voluntario de la micción. Su núcleo medular está a nivel sacro( S2-S4) y su nervio es el PUDENDO. Inerva el esfínter externo estriado anal y vesical.2
Figura 1. Inervación del suelo pélvico.
A nivel de sistema nervioso central el control de la micción dependen de la corteza cerebral, del núcleo Pontino o protuberancial e hipotálamo. En la corteza cerebral, concretamente en un centro situado en la parte anterior del lóbulo frontal, es donde se registra conscientemente el deseo de micción y la decisión de orinar. Una vez tomada la decisión de orinar el hipotálamo organiza la micción y da el ok social, es de decir, evalúa si las condiciones son adecuadas para evacuar.
El núcleo Pontino es el responsable de la coordinación entre el esfínter estriado y el detrusor. En la fase de vaciado controla que se relaje el esfínter externo y el detrusor se contraiga en la fase de llenado el control es para que el esfínter estriado se mantenga contraído y el detrusor relajado.3.
Figura 2. Esquema global del sistema nervioso en la micción. (4)
La micción. Interrelación entre sistemas
La micción es un acto fisiológico que tiene como finalidad vaciar la orina una vez la vejiga ha llegado a su límite funcional de llenado y las condiciones son óptimas para su vaciamiento. 5. Para que la micción y el ciclo miccional se realice adecuadamente se necesita una coordinación e interrelación entre el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y somático de la médula espinal, tronco cerebral y la corteza cerebral.6 El ciclo miccional tiene dos fases, la de llenado y la de vaciado.
La fase de llenado o de continencia, donde se activa principalmente el sistema simpático y el sistema somático es decir una activación del cuellos vesical, esfínter interno y esfínter externo. En la fase de vaciado se activa el sistema parasimpático activando el detrusor y se desactivan el simpático y el somático, es decir se relaja el esfínter liso y el estriado.6
Método hipopresivo - periparto (parte 1)
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En condiciones normales se considera que la vejiga está llena en 350 ml, al llegar a los 200-250 ml esta empieza a emitir señales intermitentes a nivel de sacro y desde ahí llegan al centro Pontino y la corteza cerebral que decide si se orina o no. Si se decide orinar se produce la relajación del suelo pélvico y se activa el detrusor. Si se decide no orinar el suelo pélvico permanece contraído y el detrusor se inhibe.1.
En las figuras 2 y 3 se puede ver de forma esquemática la activación de los sistemas en función de si se está en la fase de vaciado o de llenado vesical.
FIgura 3. Almacenamiento de la orina.( 7)
Figura 7. Fase de vaciado. ( 7 )
Estos sistemas están relacionados entre sí. El sistema nervioso parasimpático y el sistema nervioso simpático son sistemas contrarios cuando uno se activa el otro se desactiva orquestado por centros superiores. A su vez el sistema simpático y el sistema somático son agonistas entre sí, la activación de uno supone la activación del otro. Esta interrelación puede ser utilizada en nuestra práctica clínica.
Incontinencia de urgencia y frecuencia miccional
La incontinencia se define según la Sociedad de Continencia Urinaria como una queja de pérdida involuntaria de orina. Más específicamente, la incontinencia urinaria de esfuerzo es «la pérdida involuntaria con el esfuerzo o el ejercicio, o al estornudar o toser». La frecuencia miccional es «la queja de un deseo repentino y apremiante de orinar que es difícil de reprimir» y la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es «la queja de pérdidas involuntarias de orina acompañada de o precedida inmediatamente por la urgencia». o, El síndrome de vejiga hiperactiva es «la urgencia, con o sin IUU, normalmente acompañada de un aumento de la frecuencia diurna y nicturia».8
La IUU y la frecuencia miccional está asociada a dos tipos de disfunciones: 9
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La hiperactividad del detrusor (urgencia motora). Se caracteriza por la aparición, durante su repleción, de contracciones involuntarias. Cuando las causas son de origen neurógeno estas contracciones las llamamos hiperreflexia del detrusor. Cuando la causa es Idiopática estas contracciones las llamamos inestabilidad del detrusor.
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La hipersensibilidad del detrusor (urgencia sensorial). En ella no existen contracciones del detrusor sino una hipersensibilidad de los receptores sensoriales vesicales y uretrales que impiden el llenado normal de la vejiga.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del suelo pélvico
Para un correcto tratamiento de alteraciones del suelo pélvico siempre es necesaria una buena valoración inicial. Esta valoración inicial incluye una profunda anamnesis y un exploración del suelo pélvico para determinar a qué tipo de alteración se tiene que tratar y cómo se abordará.1 En el caso de la IUU o de urgencia miccional existen varias técnicas que se pueden usar: 10, 11, 12, 13.
- Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP)
- Reentrenamiento vesical
- Electroestimulación
- Tratamiento farmacológico con antimuscarínicos
- Información al paciente
- Biofeedback
- Relajación de los músculos del suelo pélvico si su tono es muy elevado
- Diario miccional
- Tratamiento manual de la zona pélvica y sacra
Independientemente de la técnica o técnicas a la hora de abordar un tratamiento de este tipo tenemos que tener presente la interrelación entre sistemas explicada en el apartado de fisiología de la micción.
Recordemos que sistema nervioso simpático y parasimpático son contrarios, es decir, si desde nuestras técnicas logramos modificar uno de ellos descendiendo o estimulándolo según necesitemos el otro responderá en la dirección contraria.
Por otro lado, el sistema nervioso simpático y somático son agonista entre sí y antagonistas con el sistema parasimpático, relación que también se puede usar en la práctica clínica.13 Por ejemplo la actuación sobre el sistema nervioso somático, es decir, sobre los músculos estriados (acción muscular voluntaria) produce una desactivación del sistema nervioso parasimpático inhibiendo el detrusor y reforzará la activación del sistema nervioso simpático, es decir, el cierre del cuello vesical el esfínter interno.
Conclusión
En conclusión a la hora de tratar temas de salud de las personas relacionados con UU y urgencia miccional se tiene que tener muy presente la neurología de la micción. Este conocimiento facilitará la realización de un mejor tratamiento. Especialmente el conocimiento de la interrelación existente entre sistema nerviosos simpático, parasimpático y somático.
Bibliografía
13.Berghmans B. El papel del fisioterapeuta pélvico . .. Actas Urol Esp vol.30 no.2 feb. 2006
14. Figura 1: Inervación del suelo pélvico. Fuente: http://www.pisopelviano.com.ar/anatomia.html
