Me gustaría empezar de una forma poco común. Dando las gracias a Arturo Goicoechea, neurólogo y la persona que me ha motivado para la realización de este artículo divulgativo, ya que los conocimientos que he adquirido de uno de los cursos de dolor crónico que imparte han cambiado gran parte de mi perspectiva en cuanto al dolor crónico. La información que aquí se encuentra está basada en gran parte por los conocimientos adquiridos en dicho curso.
Es muy común en la población mundial la aparición de algún tipo de dolor. De hecho, es uno de los principales motivos de consulta al fisioterapeuta, siendo un problema en muchas ocasiones de difícil abordaje, pues entra en juego el equipo multidisciplinar y un enfoque que va más allá de lo puramente biológico o tisular. Pero, ¿Por qué sentimos dolor físico? ¿Es cierta la creencia de que el dolor está necesariamente asociado a un daño?
Antes de nada, debemos definir qué es el dolor. Según la asociación internacional del estudio del dolor se define como aquélla ?experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial?.
Antes de que se crease esta definición, Darwin propuso una interpretación biológica de la percepción del dolor. Estableció que, ante un estímulo nocivo, los nociceptores (o receptores de nocividad) envían una señal nociceptiva que viaja a través de vías de señales nocivas. En el córtex cerebral, esta información se procesa y se proyecta de manera consciente en la región donde ha habido daño tisular, apareciendo el dolor.
Más adelante, se entendió que el dolor no sólo aparece ante un daño, sino que es una percepción aversiva y protectora que contiene implícitamente una evaluación (aprendida) de amenaza de daño necrótico, consumado, inminente o imaginado y que incita a una conducta de evitación, definiéndose el dolor como una acción protectora del organismo.
Dolor asociado a daño real o potencial
El dolor aparece evolutivamente para minimizar la destrucción de los tejidos por diversos agentes y estados. Existe una necrosis consumada en la que hay una sensibilización del asta posterior momentánea, y una destrucción violenta celular. Ante esto hay una respuesta de protección y regeneración tisular, y una sensibilización global neuroinmune. Esto genera la inflamación en el tejido dañado para su posterior recuperación, liberándose moléculas por la célula necrótica (DAMPs)¹. Esta inflamación es necesaria pero potencialmente peligrosa, por lo que existen mecanismos de control en los que se activan procesos anti-inflamatorios endógenos. Los nociceptores son terminales libres que se encargan de recibir esta información nociva, mediante las fibras nerviosas desprovistas de mielina o con poca mielina (Tipo AD y C). Hasta que no hay una información peligrosa, no se activan, siendo las neuronas somatosensoriales las encargadas de recoger señales inofensivas. No se permite el flujo libre de carga, sino que se mantiene mediante bomba Na-K. Este canal se abre cuando existe energía potencialmente peligrosa mediante un neurotransmisor que se llama glutamato. El sistema organiza patrones y evalúa la información, generando o no el dolor utilizando como conductor el sistema neuroinmune de defensa².
Dolor en ausencia de daño
Los nociceptores también recogen información potencialmente nociva, aunque realmente no haya ningún daño tisular. Estímulos y conductas inofensivas generan respuestas innecesarias de alerta y protección, generándose un error evaluativo de amenaza ante un estímulo potencialmente nocivo, y produciéndose en el córtex cerebral un procesamiento y una interpretación de daño aunque no lo haya. Por lo tanto, se produce dolor, y puede desencadenarse esta liberación de DAMPs generando una respuesta inflamatoria y una apoptosis celular sin daño tisular.
Los estímulos mecánicos amplifican la sensibilización de las neuronas somatosensoriales, pudiéndose generar una sensibilización también a ese nivel, puesto que los nociceptores responden también a la información recibida de las neuronas somatosensoriales, generándose estados de alerta
El dolor, en definitiva, es la expresión de la conciencia del fracaso del organismo de evitar un daño necrótico, real o potencial, en el curso de un proceso nociceptivo continuo subconsciente-preconsciente que protege la integridad física de los tejidos³.
Posibles causas del dolor generado por errores en el sistema neuroinmune y pautas de actuación
Muchos pacientes refieren dolor en ausencia de daño tisular o cualquier otra causa. Generalmente esto sucede por cuestiones que afectan dentro de la esfera biopsicosocial, en concreto a cuestiones psicológicas y sociales.
El dolor crónico, en ausencia de daño que lo explique y justifique biológicamente es más refractario a las terapias, menos aceptado socialmente, muy incomprendido por el paciente y confusamente interpretado por, en general, los profesionales sanitarios y en particular por los fisioterapeutas.
Se entra en un estado nociceptivo en el que hay una alerta por daño imaginado? y en el que se desencadena todo el proceso bioquímico de inflamación y dolor, aún no habiendo una lesión tisular. Esta alerta se define como alerta neuroinmune.
Hay que resaltar que no existen nociceptores que se activen por el estrés, las emociones, los cambios meteorológicos, determinados alimentos, falta de sueño? Ninguno de estos estados y agentes produce destrucción celular, pero si el cerebro les concede relevancia aversiva pueden activar el sistema nociceptivo. El cerebro evaluativo procesa la información disponible (actual y pasada) sobre amenaza y conducta de protección. Si la conectividad de ese momento, lugar y circunstancia contiene suficiente carga de estimación de amenaza, emerge en la conciencia la percepción de dolor. produciéndose el mismo.
Una de las principales causas de que esto ocurra es la ausencia de movimiento por miedo a sufrir una lesión, es el resultado de un sistema evaluativo motivacional neuroinmune. Hablamos en estos casos de un error evaluativo neuroinmune, en el que se interpreta que realizar ciertos tipos de movimiento produce dolor, sobre todo aquéllos movimientos autorestringidos por la persona.
El dolor, por lo tanto, no es un imput sensorial sino un contenido de conciencia. En ausencia de imput nociceptivo, debiera codificarse como error evaluativo e inducir cambios a nivel de creencias que modifique el estado psicológico y social dentro de esta esfera bio-psico-social, así como inducir cambios en el esquema corporal y la función.
Ante un dolor de estas características, tan complejo, el aprendizaje del paciente es la clave. Debe ser no sólo un aprendizaje perceptivo o motor, sino que debe incluir un aprendizaje emocional, cognitivo y conductual?. Dentro de los objetivos de la fisioterapia en este proceso de aprendizaje encontramos:Derribar la indefensión aprendida y la fragilidad adquirida mediante la recuperación de las funciones.Explicación de que el dolor sin daño tisular no es peligroso, sino un error evaluativo del sistema neuroinmune.Romper el bucle de respuesta de lucha-huída.Desactivar patrón motor dentro de un bucle motor compensatorio y normalizar movilidad.Usar el ejercicio terapéutico como principal opción terapéutica.
Referencias bibliográficas
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