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Continencia urinaria y sus mecanismos. ¿Cómo podemos trabajarlos desde la Fisioterapia?

Ultima edición: Noviembre 15, 2023, 03:44 Hrs

Se entiende por incontinencia urinaria toda pérdida involuntaria de orina, que se puede objetivar como un problema social y médico importante que afecta la salud de hombres y mujeres; por lo tanto, la continencia urinaria son todos aquellos mecanismos que nos permiten controlar el vaciado vesical. (1) ¿Te interesaría aprender sobre el ejercicio terapéutico aplicado a disfunciones del suelo pélvico? Pulsa aquí.

Anatomía del tracto urinario inferior 

El tracto urinario inferior está formado por la vejiga y la uretra, que son las estructuras responsables del ciclo miccional y que están sujetas al control nervioso. La correcta función de estas estructuras y otras estructuras que veremos más adelante previenen la incontinencia urinaria.

Vejiga 

Cuando hablamos de la vejiga nos referimos a un órgano muscular hueco en su interior, cuya forma varía en función de su contenido y cuya capacidad máxima puede alcanzar los 500ml de orina.
En el interior de la vejiga se encuentra el músculo detrusor, dos orificios ureterales y un orificio uretral interno y numerosos receptores y terminaciones nerviosas.

La capa interna de la vejiga la forma el músculo detrusor (musculatura lisa de tres capas: capa longitudinal interna, capa circular y capa longitudinal externa). La capa más externa de la vejiga tiene conexiones musculares con el músculo vesicoprostático (en los hombres) y vesicovaginal (en las mujeres) y hacia el másculo pubovesical. (4)

La vejiga tiene dos funciones:

  • Se encarga de almacenar la orina
  • Tiene la función de evacuar la orina a través de la uretra

Imagen 1: Vejiga, orina, uretra (5)

Uretra

Podemos definir la uretra como el conducto que comunica la vejiga con el exterior, y por lo tanto que permite su vaciado de la orina.

Como se puede observar en la imagen, el esfínter uretral está compuesto por dos tipos de musculatura: 

  • Musculatura lisa, que forma un esfínter involuntario a la altura del orificio interno de la uretra
  • Musculatura estriada, que forma un esfínter de contracción voluntaria (para detener la orina) formado por fibras del músculo transverso superficial del periné (4)

Imagen 2: Anatomía de la vejiga y de la uretra en corte frontal vista anterior. (6)

Fisiología de la micción

El ciclo de la micción se subdivide en dos fases: la fase de llenado y la fase de vaciado.

Ambas fases se producen en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra), compuesto por estructuras que se relacionan entre sí para permitir las dos fases del ciclo. Con el fin de que el ciclo funcione correctamente las estructuras tienen que coordinarse para favorecer un llenado correcto y permitir el vaciado de la orina en el momento adecuado. Cuando algunas de estas estructuras fallan puede comprometer esta función y traducise en una incontinencia lo cual califica como un problema de salud que puede necesitar tratamiento médico.

Imagen 3: resumen del ciclo miccional que tiene lugar en la vejiga y la uretra

Fase de llenado

Durante esta primera fase del ciclo la vejiga se llena de orina progresivamente gracias al cierre del esfínter uretral que impide que se produzca pérdida de este líquido y a la relajación del músculo detrusor (músculo que forma las paredes de la vejiga) que permite este llenado progresivo sin que aumente la presión intravesical.

Cuando el llenado de la vejiga está en valores más altos se produce un estímulo en los receptores de la pared cuya respuesta es la primera señal de necesidad de miccionar. Si en este momento no se produce el vaciado de la orina, la vejiga continúa llenándose hasta alcanzar una capacidad muy elevada que provoca una señal intensa de necesidad de orinar.

Después de que se produzca esta señal, y si las condiciones sociales lo permiten, se produce la segunda fase del ciclo: la fase de vaciado de la orina.

Imagen 4: Fase de llenado vesical (7)

Fase de vaciado

Para permitir el vaciado vesical las diferentes estructuras vuelven a coordinarse: el esfínter uretral se relaja para permitir la salida de la orina hacia el exterior, mientras el músculo detrusor se contrae para vaciar el contenido vesical.

En el momento que se produce el vaciado completo del contenido, se produce una nueva contracción del esfínter uretral y una relajación del músculo detrusor que permite el comienzo de una nueva fase de llenado sin pérdida de orina o incontinencia.

Control neurológico del ciclo miccional

La coordinación y trabajo conjunto de todas las estructuras que componen el tracto urinario inferior, y por lo tanto las responsables del ciclo urinario, están sometidas a un estrecho control neurológico que permite su funcionamiento, si alguna de estas estructuras se ve comprometida pueden generarse afectaciones a nivel de la salud.

La fase de llenado vesical está controlada por la actividad del sistema nervioso simpático, responsable de contraer el esfínter uretral y relajar el músculo detrusor. En condiciones de reposo la fuerza del esfínter uretral es suficiente para garantizar la continencia urinaria.
Por el contrario, la fase de vaciado está predominantemente dominada por la actividad del sistema nervioso parasimpático, responsable del aumento de la tensión de la pared vesical y la relajación completa del esfínter cuando se produce la micción. 

Además de este control directo de los sistemas nerviosos sobre las estructuras del tracto urinario inferior, este se ve sometido a la influencia del suelo pélvico. Cuando la capacidad vesical es máxima y se ha activado la necesidad imperiosa de orinar, tanto hombres como mujeres somos capaces de generar un reflejo inhibitorio mediante las contracciones de los músculos del suelo pélvico que son capaces de atenuar esa sensación de necesidad (ganas de orinar).


Imagen 5: Fase de vaciado vesical de la orina. (7)

Mecanismos que garantizan la continencia urinaria

Tenemos tres subsistemas que garantizan que no se produzca una incontinencia urinaria vesico-esfinteriana:

  • Sistema esfinteriano ? es el principal responsable de la continencia urinaria
  • Sistema fascial
  • Sistema muscular

Imagen 6: Representación de los sistemas que garantizan la continencia urinaria, por lo cual evitan la incontinencia(11)

Como se mencionó anteriormente, el esfínter interno de la uretra está formado por músculo liso de control involuntario (4), por lo tanto se trata del elemento de control de la continencia urinaria más importante. 

La importancia de la musculatura lisa del esfínter interno se puede comprobar estudiando el periodo de la menopausia, donde se produce una bajada de los estrógenos en las mujeres lo que ayuda a que se pierda dicha musculatura y aumente la incontinencia urinaria de esfuerzo en estas mujeres.

Cuando nos encontramos con fallos en este sistema involuntario o las situaciones sociales no permiten el vaciado vesical entra en acción el sistema muscular voluntario, formado por la musculatura del suelo pélvico, que mediante el reflejo inhibitorio es capaz de atenuar o eliminar el deseo miccional.

Por último, tenemos también el sistema fascial (12) (13) (14), que es el responsable de que todas las estructuras del cuerpo permanezcan unidas y relacionadas entre sí.
El sistema fascial actúa como un sistema de soporte de las vísceras, manteniéndolas en un lugar adecuado y, por lo tanto, permitiendo su correcto funcionamiento.
Si se produce una lesión en el tejido fascial de la pelvis, son los músculos del suelo pélvico los encargados de mantener los órganos pélvicos en su lugar anatómico, y por lo tanto funcionales; pero los músculos se pueden fatigar, por lo tanto esta ?solución? es solamente temporal.

Como un breve resumen, tenemos el músculo liso del esfínter interno, primer responsable de la continencia urinaria, que es mantenido en su lugar por la fascia, que le hace ser funcional y todo esto puede ser controlado voluntariamente con una contracción de los músculos del suelo pélvico, lo cuales evitan la incontinencia urinaria.
Por lo tanto, a pesar de que el esfínter interno es el principal mecanismo de control necesitamos que todas las estructuras se mantengan íntegradas en posición y función para evitar la incontinencia urinaria.

¿Cómo ayuda la fisioterapia a mejorar o recuperar los sistemas de continencia urinaria? (H2)

La fisioterapia como disciplina de área de la salud, ayuda a evitar la incontinencia urinaria de la siguiente manera:

Sistema fascial

Cualquier restricción o  alteración en el sistema fascial, ya sea microscópica o macroscópica, afecta al cuerpo humano en el lugar de la restricción o en partes distales del cuerpo; por esto, cualquier afectación del sistema fascial puede tener repercusión sobre las estructuras del tracto urinario inferior alterando su posición y función. 
Estas alteraciones se tratan con técnica de inducción miofascial, que pueden ser técnicas globales o locales y que se escogerán en función de las características de cada paciente.

Existen numerosas causas que pueden producir una lesión miofascial, a continuación se resumen algunas con su posible tratamiento desde fisioterapia:

Tabla 1: Mecanismos que pueden lesionar el sistema fascial y su tratamiento desde fisioterapia.

Además de estos factores que provocan la lesión, tenemos algunos factores que colaboran en su perpetuación, como el estrés mecánico, alteraciones posturales o nutricionales y factores psicológicos que pueden requerir atención de otros especialistas del área de la salud, como un médico o nutricionista.

Sistema muscular

El entrenamiento muscular del suelo pélvico es el método no invasivo que mejores resultados da como tratamiento de la incontinencia urinaria.

El buen control voluntario de la musculatura del suelo pélvico permite realizar contracciones rápidas cuando aparece el reflejo miccional que pueden inhibirlo temporalmente hasta que las condiciones sociales permitan el vaciado miccional.

Pero además de este papel regulador del deseo miccional, el suelo pélvico es también el responsable de amortiguar correctamente las presiones derivadas del abdomen durante los esfuerzos y de evitar que estas afecten a la estabilidad vesical. 

Otra de sus funciones es el soporte de las vísceras pélvicas, especialmente durante los esfuerzos haciendo un refuerzo a la actividad fascial o sustituyéndola cuando esta falla. 

Teniendo todo lo anterior en cuenta tenemos numerosos programas de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, que vamos a aplicar en función de las características de nuestros pacientes ya sean hombres o mujeres:

  • Si nuestro paciente ya presenta algún tipo de problema de continencia urinaria (como la incontinencia urinaria) tenemos que identificarlo mediante una correcta valoración y comenzar el tratamiento desde la identificación del problema y referir al médico de ser necesario.
  • Si queremos prevenir lesiones futuras en nuestros pacientes comenzaremos con un programa de entrenamiento muscular (como en cualquier otra localización corporal), que irá aumentando en intensidad y duración con la evolución del paciente.

Esfínter interno de la uretra

El esfínter interno, como hemos mencionado anteriormente, está formado por musculatura lisa de control involuntario, pero esto no implica que no se pueda trabajar como otros músculos: cuando se produce un entrenamiento muscular del suelo pélvico se puede generar hipertrofia en el músculo liso del esfínter, que ayuda a una mejor cohesión de la uretra y a un mejor cierre de la misma durante la fase de continencia urinaria. 

Por lo tanto, con el entrenamiento muscular del suelo pélvico mencionado en el punto anterior estaríamos trabajando dos de los tres puntos de soporte de la continencia urinaria, aumentando así las probabilidades del mejor funcionamiento de la sinergia detrusor-esfínter y evitando pérdida de orina (incontinencia urinaria). 

En algunos casos donde la pérdida muscular lisa haya sido abundante, especialmente en casos de mujeres durante la menopausia, el tratamiento conjunto con la aplicación de tratamiento médico basado en estrógenos puede dar una mejora de los resultados.

Por lo tanto, tenemos tres mecanismos de control de la continencia urinaria, que pueden ser mantenidos, mejorados o recuperados desde fisioterapia con un entrenamiento o tratamiento de la musculatura del suelo pélvico que puede estar dirigido a hombres o mujeres indistintamente y que puede verse complementado (dependiendo de la condición de cada pacientes) con un tratamiento médico.. 

Bibliografía

  1. The standardization of terminology of lower urinary tract function. P, Abrams, JG, Blaivas y SL, Stanton, JT, Andersen. 6, s.l. : British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1990, Vol. 97.
  2. AE, Bent, y otros. Urogynecology and pelvic floor dysfunction. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
  3. K, Bo, y otros. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2007.
  4. Michael, Schünke, Erik, Schulte y Udo, Schumacher. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Cuello y órganos internos. Madrid : Editorial Médica Panamericana , 2006.
  5. López, Borja. Cómo prevenir y tratar la vejiga hiperactiva. [En línea] [Citado el: 22 de 06 de 2018.] https://salud.uncomo.com/articulo/como-prevenir-y-tratar-la-vejiga-hiper....
  6. Uréter, uretra - Sistema urinario. [En línea] 08 de 02 de 2014. [Citado el: 22 de 06 de 2018.] https://www.anatolandia.com/2014/02/ureter-uretra-sistema-urinario.html.
  7. Carmen, Picón Aparicio. Como la fisioterapia puede cuidar el Suelo Pélvico. [En línea] 23 de 09 de 2008. [Citado el: 22 de 06 de 2018.] http://cuidadodelsuelopelvico.blogspot.com/2008/09/incontinencia-urinari....
  8. JH, Pemberton, M, Swash y MM, Henry. The pelvic floor. Its function and disorders. London : WB Saunders, 2002.
  9. Effect of abdominal and pelvic floor tasks. Bärbel, Junginger, y otros. s.l. : International Urogynecology Journal, 2010, Vol. 21.
  10. Aplicaciones clínicas de la teoría integral de la continencia. c, Riccetto, P, Palma y Tarazona, A. 1, s.l. : Actas Urológicas Españolas, 2005, Vol. 29.
  11. César, Potenziani Bigelli. Aspectos resaltantes en el tratamiento de la incontinencia urinaria en la mujer. Caracas : s.n., 2014.
  12. L, Busquet. Las cadenas musculares (Tomo 2). Lordosis, cifosis, escoliosis y deformaciones torácicas. Barcelona : Editorial Paidotribo, 2005.
  13. S, Paoletti y P, Sommerfeld. Las fascias: el papel de los tejidos en la mecánica humana. Barcelona : Editorial Paidotribo, 2004.
  14. A, Pilat. Terapias miofasciales: Inducción miofascial. s.l. : McGraw-Hill Interamericana de España, 2003.
  15. INDUCCIÓN MIOFASCIAL PARA LOS SÍNTOMAS PÉLVICOS. Tania, Sánchez Tornero. Alcalá de Henares : s.n., 2006.
  16. Síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico: una patología urológica muy frecuente. F, Izta, y otros. 4, s.l. : Actas urológicas españolas, 2010, Vol. 34.
  17. Impacto en la función de los músculos del suelo pélvico de un programa de entrenamiento específico incluido en el control habitual del embarazo y el posparto: ensayo clínico controlado no aleatorizado. Francisca, Aliaga Martínez, y otros. 2, s.l. : Matronas profesión, 2013.
  18. Caracterización de mujeres en edad mediana con incontinencia urinaria y respuesta al tratamiento rehabilitador. Jacqueline del Carmen, Martínez Torres. 1, Cuba : Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, 2014, Vol. 40.
  19. Eficacia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en incontinencia urinaria femenina. B, González Sánchez, y otros. 3, Pamplona : Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 2014, Vol. 37.
  20. Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico. JM, Pena Outeiriño, y otros. 7, s.l. : Actas urológicas españolas, 2007, Vol. 31.
  21. Efectividad del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en la incontinencia urinaria: revisión sistemática. D, García Carrasco y J, Aboitiz Cantalapiedra. 2, s.l. : Fisioterapia, 2012, Vol. 34.
  22. Efectos de un programa de entrenamiento de musculatura de piso pélvico en términos de calidad de vida y función esfinteriana de un grupo de adultas mayores con incontinencia urinaria del Hogar San Antonio. Vannia, Ampuero Yañez y Cynthia, Imilpán Nuéz. Valdivia, Chile : Universidad Austral de Chile, 2011.
Autor: Lucia Menendez

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