La fascitis plantar es una de las alteraciones musculoesqueléticas más comunes en la consulta clínica en miembros inferiores. Afecta tanto a la población joven y adulta, con actividades deportivas o por lo contrario personas que son sedentarias, no hay un margen de edad establecido y de acuerdo al sexo varía según los estudios, aunque no parece ser específico, pero si existen factores de riesgo que pueden favorecer al desarrollo de tatalgias.
¿Qué es una fascitis o fasciosis plantar?
La fascia plantar es un tejido aponeurótico que se origina en la tuberosidad anterior del calcáneo, y que ayuda con el soporte del arco plantar del pie. Recientemente se cree que la sobrecarga con tensión repetida durante tiempo prologando provoca alteraciones en la aponeurosis plantar.
Con base a los datos de la literatura actual, sugiere que el término de fasciosis debe emplearse en lugar de fascitis plantar, ya que la inflamación de la fascia no es el origen del dolor. Esto se debe a la cronicidad de la enfermedad y a un proceso degenerativo que se observa en el tejido aponeurótico. La evidencia histopatológica demuestra que a los pacientes diagnosticados con fascitis plantar se observar una desorganización del tejido fibroso similar a lo que ocurre en una tendinopatía degenerativa.
Etiología de la fasciosis plantar
La causa de la alteración del tejido aponeurótico es hasta ahora incierto. Como bien se sabe, los cambios degenerativos, la disminución del tejido graso, así como la reducción del contenido de colágeno y de agua en el tejido fibroelástico de la fascia plantar, son algunos de los hallazgos que se encuentran con más frecuencia.
También se considera alguna posible causa el efecto Windlass: este fenómeno provoca una tracción distal por la dorsiflexión de los dedos del pie. Este efecto biomecánico provoca una elevación del arco plantar.
Ilustración 1. Efecto Windlass en la dorsiflexión de los dedos del pie ().
Factores de riesgo y diagnóstico diferencial.
Existen diferentes problemas que se asocian con una fasciosis plantar, comúnmente se encuentra el sobrepeso, disminución del movimiento en dorsiflexión, un tendón de Aquiles acortado, pie cavo o pie plano. Se consideraran además las actividades rutinarias de cada paciente, modalidad de trabajo, tiempo de exposición en bipedestación incluso el tipo de calzado.
Se debe considerar un diagnóstico diferencial cuando el paciente refiere dolor en el calcáneo, esto a su vez debe descartarse con un buen historial clínico, examen físico y si se requiere estudios de imageneología como método complementario.
Dentro del marco diagnóstico diferencial, puede tratarse de alguna rotura de la fascia planta, neuritis de Baxter, síndrome del túnel tarsiano, atrapamiento del nervio medial calcáneo, contusión ósea y artropatías.
Como medida inicial, se le pide al paciente que indique el dolor máximo, por lo general los pacientes con una fasciosis plantar tienen dolor localizado puntual en el borde anteromedial del calcáneo, que básicamente comprende al origen de la fascia plantar. El paciente puede describir el dolor como punzante, penetrante, que no tiene signos de irradiación ni parestesias. Podemos darnos una idea de que no se trata de algún compromiso nervioso cuando nos dice que no hay parestesias.
Es de gran importancia conocer el comienzo de dolor y si tiene relación con un traumatismo. También sobre la continuidad del dolor, si hay dolor en los primeros pasos matutinos, si después de un tiempo de descanso y posterior a esto se agudiza el dolor y o el dolor va cediendo,? El escenario del dolor cambia, por ejemplo: los pacientes con fasciosis plantar tienen un empeoramiento del dolor cuando se anda descalzo.
Tratamiento de la fasciosis plantar
Entre los tratamientos de la fascitis o fasciosis plantar tenemos:
Terapia manual en fasciosis plantar
En una revisión sistemática de la literatura actual, realizada por Mischke M., et al. 2016, se compararon las técnicas de movilización de los tejidos blandos, la liberación miofascial, liberación del punto gatillo, movilización / manipulación de la articulación, el estiramiento manual y el control de la tensión. En el estudio se concluyó que solamente tres técnicas tuvieron efectos favorables a largo plazo: la técnica de movilización articular, movilización de tejidos blandos y técnica de movilización nerviosa.
En un segundo estudio realizado por Renan R., et. Al. Revisaron la efectividad de las técnicas manuales para liberación de puntos gatillo vs estiramientos musculares. Todos los pacientes fueron instruidos para un programa de autoestiramiento para la musculatura posterior de la pierna y propiamente la fascia plantar. Se practicó el autoestiramiento durante dos veces al día de forma intermitente (manteniendo el estiramiento durante 20 segundos, seguido de 20 segundos de descanso hasta completar 3 minutos por cada musculo: gemelos, soleo y fascia plantar).
En la consulta, el fisioterapeuta ejecutó técnicas de liberación de puntos gatillo sobre la musculatura posterior de la pierna, además de una técnica Neuromuscular Longitudinal Stroke sobre las bandas tensas de la musculatura posterior de la pierna sólo en un determinado grupo de pacientes (que habían aprendido la serie de autoestiramientos previamente mencionada). El estudio demostró que la adición de terapia manual ortopédica a los ejercicios de auto estiramiento es superior a solamente la aplicación de estiramiento en individuos con fasciosis plantar, y los beneficios con relación al dolor y funcionalidad fueron significativos de acuerdo a la Escala Visual Análoga del dolor.
Dos Santos B., et. al. en 2016. demostraron que la combinación de los ejercicios de fortalecimiento de cadera más la manipulación de la articulación de pie y tobillo mejoraba el dolor de la fasciosis plantar de la siguiente manera:
- El estudio tuvo una duración de 10 sesiones, cada una con una duración de 40 minutos aproximadamente.
- La manipulación manual consistió en movilización pasiva de la articulación del tobillo y pie utilizando tanto la técnica de Maitland como la movilización según el concepto de Mulligan.
- Se agregaron maniobras miofasciales del gastrocnemio, sóleo y fascia plantar, movilización nerviosa del nervio tibial y por último estiramiento de la fascia plantar.
- En cuanto a los ejercicios de fortalecimiento, los ejercicios conllevaron a fortalecer la musculatura de la cadera (flexores, abductores, aductores y extensores) con resistencia progresiva. El programa fue de 3 series de 10 repeticiones, con un descanso de 30 segundos entre cada serie.
De acuerdo al estudio biomecánico de la marcha de Wainner R. 2007., la inactividad de la musculatura flexora de cadera (en especial del iliopsoas) puede afectar a la articulación del tobillo y forzar a la musculatura posterior de la pierna, específicamente del complejo Aquileo- aponeurótico- calcáneo, generando más impacto en la articulación.
Terapias de ondas de choque e infiltración de corticos esteroides
Algunos autores han cuestionado los diferentes tipos de tratamiento en una fasciosis plantar sea conservador o no. Las infiltraciones de corticoesteroides tienen un beneficio mayor que el placebo entre 6 y hasta 12 semanas, sin embargo el problema se adjunta con efectos secundarios a una infiltración, ya que se trata de un procedimiento invasivo, pudiéndose tratar de una rotura de la fascia plantar además de atrofia de la almohadilla grasa y lesión del nervio plantar lateral.
Acevedo y Beskin., en un grupo de 765 personas con fasciosis plantar encontraron que de 51 personas tuvieron rotura de la fascia plantar, 44 estaban asociadas a infiltración de corticoesteroides.
Dean et al. 2014 demostró que la infiltración de corticoesteroides tiene efectos negativos y concluyó que las infiltraciones reducían la reproducción y síntesis de colágeno y la viabilidad celular, además de que provocan una desorganización de colágeno e incluso necrosis del tendón.
Recientemente ha tomado importancia para el manejo ortopédico de fasciosis plantar el tratamiento con ondas de choque por sus buenos resultados. Aunque faltan revisiones y además son pocos artículos que han demostrado sus efectos positivos, las ondas de choque, producen efectos biológicos mediante microtraumaticos que posteriormente evocan angiogénesis y la llegada de nuevos mediadores químicos que promueven la cicatrización. De hecho, en un estudio en el que participaron 73 pacientes con diagnóstico de fasciocis plantar crónica, se aplicó tratamiento con ondas de choque a un grupo, mientras que al otro se le aplicó corticoesteroides. El dolor y la funcionalidad del pie tratado mejoró en general independiente del tratamiento recibido; pero los pacientes que recibieron infiltraciones esteroideas presentaron una puntuación media en la EVA inferior a los pacientes que se trataron con ondas de choque.
Infiltración con plasma rico en plaquetas
Algunos investigadores sugieren la técnica de infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) puede funcionar adecuadamente cuando los medios conservadores no son exitosos. El PRP es una suspensión concentrada de plasma autólogo que contiene elevadas concentraciones de plaquetas. Esto se obtiene haciendo una extracción de sangre por punción venosa del mismo paciente y centrifugado para así separar los componentes líquidos y sólidos de la sangre conocido como plasmaferesis (Fragua R., y Martinez A. 2016).
La idea de infiltrar PRP es porque contiene factores de crecimiento que ayudan a la regeneración de los tejidos. Dicha sustancia favorece a formar una superficie precoagulante favoreciendo la formación de trombina y fibrina cuando hay una lesión.
Aunque la técnica relativamente se está introduciendo al marco de abordaje terapéutico de una fasciosis plantar, el número de estudios disponibles es limitado. Aun no existe un consenso en la literatura que determine cuál es la cantidad de PRP para un tratamiento efectivo.
Conclusión sobre la fascitis o fasciosis plantar
De acuerdo a lo revisado en la literatura científica, no existe un protocolo de tratamiento establecido que demuestre la eficacia de un tratamiento. El abordaje es importante de acuerdo a la evolución de la alteración en la fascia plantar, y la elección de la técnica pudiese ser relevante en cualquier estadio, ya sea en una fase aguda o crónica. Es vital conocer la historia clínica del paciente y aquellos factores de riesgo asociados a la lesión que involucra directamente al paciente, y con base a ello establecer un programa de entrenamiento para estiramiento muscular y fortalecimiento.
Referencias
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