El dolor lumbar es el más común en el mundo moderno, con aproximaciones de prevalencia de por vida tan altas como 84-90% y la tasa de recurrencia en 5 años es tan alta hasta un 69%. Las diferentes estructuras anatómicas pueden contribuir a desarrollar lumbalgia, incluidos entre otros, los cuerpos vertebrales lumbares, los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias, los nervios espinales, los músculos circundantes y los ligamentos. La incidencia de disfunción de la articulación sacroilíaca (ASI) en pacientes con dolor de espalda baja, varia entre 15 y 30% y las articulaciones facetarias lumbares pueden representar del 15 al 40% del dolor de espalda. En aproximadamente el 2-10 % de los pacientes, el dolor de espalda se vuelve crónico por naturaleza. Un estudio reciente estimó que casi el 19% de los adultos en EEUU.Informan dolor persistente en la región lumbar.
Dolor en la articulación sacroilíaca: características del dolor
Se ha evidenciado que el dolor en las articulaciones sacroilíacas y el dolor de las articulaciones facetarias tienen tasas de prevalencia similares y ocurren en una población similar de pacientes de adultos mayores que padecen dolor lumbar. El patrón de derivación del dolor de estos dos dolores también es similar y es necesario una exploración diligente para delinear la causa exacta del dolor de espalda. En el conjunto de pacientes con dolor de espalda crónico, el dolor a menudo es el resultado de patologías coexistentes en estructuras múltiples, aunque el dolor de uno de ellos a menudo domina el cuadro clínico. Las causas secundarias del dolor pueden convertirse en fuentes más evidentes de dolor para el paciente una vez que se ha realizado una intervención para atacar la causa primaria.
Peculiaridades se la articulación sacroilíaca
Figura 1. Force closure de la articulación sacroiliaca (7).
La articulación sacroilíaca pertenece al complejo lumbopélvico. A pesar de que está limitada en términos de movimiento, tiene importantes funciones que compensan fractores físicos como la gravedad, la aceleración, las retaciones y la inercia.
La adaptación en la variación de fuerza de los estabilizadores primarios de (ASI) que incluyen los ligamentos sacroilíaco, sacrotuberoso y sacroespinoso. Ademas la carga articular es resistida por los ligamentos profundos anterior, posterior e interóseo. También el soporte del grupo muscular incluye el glúteo medio y el máximo, el erector de la columna vertebral, el dorsal ancho y bíceps femoral, los cuales mediante sus expansiones contribuyen a la formación de la fascia toracolumbar. Dicho conjunto muscular permiten el aumento de la estabilidad y carga sin efecto de la cizalla. Vleeming lo denomina un sistema de autobloqueo (selfbracing o self locking)., que incorpora la estabilidad mediante la forma (form closure) y la fuerza (force closure). Figura 1.
La nutación es el autor principal del sistema de autobloqueo: el sacro se desplaza hacia delante y el hueso ilíaco hacia atrás para dar estabilidad a la pelvis. La perdida del Timing del sistema es susceptible de desencadenar una disfunción sacroilíaca. Por tanto, los ligamentos y los músculos deben ser eficaces, es decir, recíprocamente firmes y flexibles.
Se encuentran estudios anatómicos y modelos biomecánicos que demuestran la interacción de la musculatura mencionada con la fascia toracolumbar y su capacidad de estabilizar a la ASI; sin embargo, son escasos los estudios en humanos que ratifican estos hallazgos. Demostrar la participación del gluten medio y maximo, el dorsal ancho y el biceps femoral en la estabilidad de la ASI a partir de estudios in vivo es fundamental para poder comprender los mecanismos de disfunción de la articulación sacroilíaca (ASI) y, a su vez, contar con bases que fundamenten la intervención fisioterapéutica de estas personas y que su atención se discrimine de aquella realizada a personas únicamente con dolor lumbar.
Participación del glúteo mayor y bíceps femoral en la estabilidad de la articulación sacroiliaca
De acuerdo a los estudios electromiograficos y biomecánicas, nos indica que el gluteo mayor es uno de los músculos que mayor participación tienen en la estabilidad de ASI, Con base a la anatomía y algunos modelos biomecánicas se ha planteado que el glúteo mayor ejerce una fuerza de compresión sobre la ASI. Van Wingerden et al. 2003. Demostró la contribución del glúteo mayor y bíceps femoral hasta un 50% en el cierre de ASI en pacientes asintomáticos durante la marcha, este músculo de acuerdo al informe emitido por el autor, disminuye la oscilación de la articulación cuando es sometido a estimulo vibratorio. Snijder et al. 1998. Obtuvo resultados donde demostraban que la actividad EMG en pacientes donde permanecían en bipedestación el glúteo mayor presento una mayor activación compensando la función del cinturón abdominal.
Se ha observado que la función y la actividad EMG del glúteo mayor con disfunción sacroilíaca están alteradas. Massoud et al. 2011. Identificó que en un grupo de personas con dolor lumbar tenían un mayor compromiso en la fuerza muscular del gluúteo mayor y bíceps femoral, ademas de tener signos positivos de una disfunción de la articulación sacroilíaca. Por su parte el autor Shadmehr et al. 2012. observó que el grupo de pacientes con signos positivos de disfunción sacroilíaca tenían menor activación EMG del gluteo mayor, ademas de que la fuerza del gluteo mayor difiere significativamente entre pacientes sanas y con DASI ( Disfunción de la articulación sacroilíaca). Evidenciando el deficit en el reclutamiento muscular que podría incidir negativamente en la estabilidad de ASI. Así mismo se obtuvo resultados dando como hallazgo que la disminución de longitud de los isquiotibiales comprometía la función estabilidadora del gluteo mayor, provocando sobrecarga muscular y afectado la fascia toracolumbar, evidenciando dolor lumbar en la espalda baja.
En otro estudio los autores Bussey y Milosavljevic, quienes evaluaron el patrón de la activación EMG en la fase flexora de la marcha para iniciar choque de talón, el bíceps femoral aunado al oblicuo externo del lado de apoyo evidenciaron mayor actividad, sin embargo en pacientes con DASI, el bíceps femoral se activa anticipadamente generando actividad compensatoria en la musculatura glutea media y mayor, esto puede inducir a la generación de puntos gatillo en la musculatura glutea y por ende dolor referido hacia la zona media de la cadera posterior y en el tercio inferior de la columna lumbar.
Participación del dorsal ancho en la estabilidad de ASI
La participación del dorsal ancho es menos frecuente, de hecho en los estudios realizados en la ultima década han obtenido resultados en donde demuestran que la participación del dorsal ancho en la estabilidad de ASI es mínima, pero su interacción con el glúteo mayor contralateral ha demostrado ser relevante en la mecánica de ASI. De acuerdo a la mecánica del dorsal ancho es un potente aductor y extenso de hombro, también tiene acción sobre la columna lumbar y de ASI.
El efecto de tensado sobre ASI, en correlación con el glúteo mayor se debe anatómicamente por la interacción de la fascia toracolumbar, dicho en otras palabras, las expansiones del aponeurosis del dorsal ancho contribuyen a la formación de la capa posterior de la fascia toracolumbar, estas proyecciones se dirigen hacia varias regiones distales , incluidas las de la región lumbar y ASI. Gracias a esta fenómeno de union aponeurótica se plantea que durante la activación del dorsal ancho puede contribuir a comprimir a ASI contralateral, se observo que el dorsal ancho incrementa la actividad durante la fase de apoyo unipodal con carga en el miembro superior contralateral y activa un patrón antagonista. Este comportamiento mantiene la teoría de la acción indirecta del dorsal ancho sobre la estabilidad de ASI, gracias a la mecánica de transmisión de fuerza a través de la fascia toracolumbar.
Conclusión sobre la articulación sacroilíaca y el dolor
Muchos autores han evaluado el patrón de reclutamiento muscular del DA, el GM y el de ISQ con relación a la lumbalgia mediante el registro de la latencia EMG. Con base a la investigado por Hungerford et al. 2003 que analizó la musculatura durante el apoyo unipodal y bipodal, evidenciando que las personas con DASI presentan un retraso en la respuesta EMG del GM generando sobrecarga ademas de puntos gatillo en dicho músculo que evocan dolor referido hacia la región media posterior de la cadera y alterando la cinemática de la fascia toracolumbar emitiendo dolor. Esto podría estar relacionado con un mecanismo de inhibición muscular artrogénica sobre el GM que podría alterar la función de este músculo sobre la ASI. Dicho lo anterior y con base al análisis de la evidencia actual, podemos deducir que la relación de una lumbalgia mecánica y una disfunción sacroilíaca es por la perdida del Timing del registro de la actividad muscular en la actividad motora.
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- Imagen extraída de http://blogpilates.com.br/wp-content/uploads/2017/05/Disfunção-Sacroilíaca-CAPA-730x456.jpg
