En el siguiente artículo se expondrá los motivos por los cuales se procede a una neumonectomía, los síntomas que presentan los pacientes que lo padecen así como la manera de abordar mediante fisioterapia respiratoria, al paciente que está a la espera de dicho procedimiento quirúrgico.
Se ha demostrado que una buena intervención fisioterápica previa a una neumonectomía, favorece la reducción de la estancia hospitalaria así como una mejora en la calidad de vida después de la intervención. 1.
¿Qué entendemos por Neumonectomía?
Se denomina neumonectomía a la técnica quirúrgica que consiste en la extirpación total pulmonar.Existen dos tipos:
- Neumonectomía tradicional: Sólo se extirpa el pulmón afecto.
- Neumonectomía extrapleural: se extirpa el pulmón enfermo, parte del pericardio, de la pleura parietal y parte del diafragma del mismo hemicuerpo.1
¿Cuáles son los motivos para proceder a la Neumonectomía?
Existen diferentes causas que llevan a la realización de esta técnica quirúrgica, como son:
- Cáncer de pulmón: nos centraremos en este caso, debido a que es el de mayor incidencia en la población.1
- Bronquiectasias.
- Abceso en los pulmones.
- Enfisemas.
- Atelectasias.
- Neumotórax y hemotórax.
- Heridas severas en el pecho.
La Neumonectomía por cáncer de pulmón
Como hemos mencionado anteriormente, una de las causas más importantes que llevan a la realización de las neumonectomías es el cáncer del pulmón.
Dicha patología está asociada a una morbilidad y mortalidad elevada y presenta grandes costes en el sistema sanitario. Es el principal cáncer diagnosticado a nivel mundial (se estima que 10 millones de personas en el mundo están diagnosticadas de cáncer de pulmón y unos 25 millones más, han sobrevivido a él). Aunque, cabe destacar, que es más predominante en la tercera edad (el 80% de personas diagnosticadas son mayores de 60 años). 2,3
Biomeca?nica del diafragma
¿Quieres saber para qué funciona el diafragma? De seguro que piensas que ya lo sabes: es el principal músculo de la respiración. Sin embargo no es lo único que hace este músculo. Es además un separador de la caja torácica y la zona abdominal y participa en la postura. ¿Cómo? En este vídeo el fisioterapeuta Tomás Bonino te explica la biomecánica del diafragma. Para más clases como esta y disfrutar de aprendizaje sobre fisioterapia suscríbete a FisioCampus.
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Los factores predisponentes más importantes son: el tabaco, la predisposición genética, exposición a carcinógenos ambientales y la EPOC. 4
El cáncer del pulmón se asocia con síntomas debilitantes que limitan las actividades diarias, las relaciones sociales y la actividad física de los pacientes que lo padecen, como son: pérdida de masa muscular, disminución de las cualidades osteo-musculares, caquexia, disnea, fatiga, tos, disminución de la capacidad pulmonar, dolor, insomnio, ansiedad y depresión. 4
Es por ello, que resulta imprescindible la intervención fisioterápica en estos pacientes con el fin, de mejorar el estado de los mismos, antes, durante y tras el tratamiento médico.
Dado que el tiempo entre el diagnóstico de cáncer de pulmón y la cirugía, es corto (suele ser en torno a un mes), es muy importante comenzar con la rehabilitación lo antes posible para maximizar el tiempo disponible y conseguir los máximos beneficios posibles. 1
Objetivos de la fisioterapia respiratoria previa a Neumonectomía
Los objetivos que se persiguen con la ejecución del programa de fisioterapia respiratoria son los siguientes:
- Maximizar el estado físico antes de la intervención y mantener o mejorar la movilidad del tórax y de la columna dorsal.
- Mejorar la ventilación y aumentar la eficacia del mecanismo de la tos.
- Rehabilitación y/o mejora la tolerancia al ejercicio.
- Enseñanza de técnicas respiratorias previas a la intervención, para seguir ejecutándolas una vez realizada la operación, con el fin de reducir la morbilidad postoperatoria y evitar, en la medida de lo posible, complicaciones típicas como: arritmias, infartos de miocardio, neumonías, embolias pulmonares, empiema (acumulación de pus en espacio pleural), edemas pulmonares o incluso insuficiencias renales.
- Enseñar a la persona a tratar las crisis disneicas.
- Entrenamiento de los músculos de la respiración para mejorar la fuerza, resistencia y coordinación de los mismos.
- Corregir los patrones de respiración anormales o ineficaces.
- Favorecer la relajación.
- Mejorar la capacidad funcional global del paciente, la capacidad pulmonar y la calidad de vida.5
Programa de fisioterapia respiratoria previa a Neumonectomía
Las técnicas de fisioterapia respiratoria empleadas, se pueden dividir en cuatro áreas:
- Ejercicio físico.
- Enseñanza respiratoria y a la realización de una ventilación dirigida.
- Drenaje bronquial autógeno.
- Potenciación de músculos de la respiración.
Inicialmente, nos dedicaremos a explicarle y enseñarle al paciente, las técnicas y ejercicios que van a tener que realizar previamente y después de la intervención.
Es de suma importancia explicar a la persona lo fundamental que va a ser su actitud de máxima colaboración con el fisioterapeuta para que el post-operatorio sea lo más rápido posible y sin complicaciones y mejorar su condición cuanto antes.
Ejercicio físico
El ejercicio físico se considera fundamental para la prevención del deterioro físico, aumento de la fuerza muscular, mejora de la sintomatología de los pacientes con cáncer de pulmón y de su estado psicológico, así como una reducción de la mortalidad. Además, mejora las condiciones cardio-respiratorias y provoca una mejoría en el estado de salud general, proporcionando mayores condiciones físicas para afrontar una neumonectomía posterior.
Se recomienda, la realización de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, al menos una hora dos veces por semana y combinado con ejercicios de resistencia y estiramientos (muy importante el estiramiento de la cadena anterior).6
Así mismo, se aconseja la supervisión de un profesional para individualizar y supervisar los ejercicios pautados para adaptarlos a las necesidades de cada individuo, es por ello, que no se dan pautas generales del plan a seguir, ya que es muy variable en función del estado previo de cada paciente.6
Enseñanza respiratoria
Consistirá en dos técnicas, enseñanza de respiración diafragmática y de ventilación dirigida (expansión pulmonar).
2.1. Respiración diafragmática
Figura 1: respiración diafragmática.
Debido a que las neumonectomías suelen realizarse con técnicas de tratamiento de toracotomías (incisión en el tórax), es muy importante enseñar al paciente a realizar respiraciones diafragmáticas, ya que tras la intervención les resultará menos doloroso respirar de este modo.
El diafragma controla la respiración a nivel involuntario, si bien, puede enseñarse a la persona a controlar la respiración mediante el uso correcto del diafragma y la relajación de los músculos accesorios.5
Los ejercicios respiratorios diafragmáticos están pensados para mejorar la eficacia de la ventilación, reducir el esfuerzo respiratorio, aumentar el descenso o ascenso del diafragma, y mejorar el intercambio gaseoso y la oxigenación. Se seguirá el siguiente procedimiento:
- Preparar al paciente en decúbito supino y con una reclinación troncal de 45º, además de una posición relajada y cómoda y explicarle el método correcto de respiración diafragmática.
- Se coloca las manos sobre el recto del abdomen y se pide a la persona que respire lenta y profundamente por la nariz. Nos deberemos fijar en que mantiene los hombros relajados y la porción superior del tórax quieta, permitiendo el ascenso del abdomen.
- Luego, se le pedirá que deje salir el aire por la boca lentamente mediante una espiración controlada.
- Se repetirá el proceso tres o cuatro veces para después descansar, no deberemos dejar que la persona hiperventile.
- Una vez aprendido el patrón respiratorio, se le enseñará a la persona a realizarlo en diferentes posiciones: en sedestación y bipedestación.Posteriormente, le enseñaremos a combinarlo con movimientos de flexión o abducción de hombros (en momento espiratorio) y extensión o aducción de hombros (en inspiración).Así mismo le enseñaremos a realizar en decúbito lateral, combinado con abducción de hombro en espiración.
- Por último, explicaremos al paciente, a realizar los movimientos de las actividades cotidianas en momento espiratorio: abrocharse los cordones, coger cosas del suelo,?5
Una vez aprendido todo este procedimiento, enseñaremos a la persona a combinar las respiraciones diafragmáticas con la respiración de labios fruncidos.
Este tipo de respiración es útil si se practica adecuadamente ya que mantiene abiertas las vías respiratorias creando una retropresión en ellas, reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando el volumen corriente y la tolerancia al ejercicio. Así mismo, este método es un método muy valioso para tratar las crisis disneicas.
En todo momento se debe evitar, el uso de la espiración forzada siempre deberán mantener una respiración suave. Se seguirá el siguiente procedimiento.
- El paciente adopta una posición cómoda y relajada, se le explica que la espiración debe ser relajada (pasiva) y que hay que evitar la contracción de los abdominales.
- Se pide a la persona que inspire lenta y hondamente y luego deberá relajar los labios y exhalar por la boca con los labios fruncidos.5
2.2. Ejercicios de expansión pulmonar
Figura 2. Ejercicios de expansión de los pulmones
Esta técnica se realiza cuando queremos que una zona determinada del pulmón aumente su ventilación.
La posición del paciente debe ser la adecuada para favorecer la movilización de la zona que se va a tratar y bloquear el resto del tórax.
Si queremos tratar la base izquierda, por ejemplo, colocamos a la persona en decúbito lateral derecho.
El fisioterapeuta coloca su mano sobre la zona del tórax que se va a tratar. El paciente inspira lentamente por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona donde está la mano del fisioterapeuta. En la espiración, la mano sigue la depresión torácica ejerciendo una presión en la última fase de la espiración.
Cuando se quiere desarrollar la musculatura torácica, la mano del fisioterapeuta ejerce una presión mayor sobre las costillas durante la inspiración aunque al final de ésta, la aflojará para permitir que el aire llegue a los alvéolos periféricos.
Esta técnica es la denominada ventilación dirigida.
Los ejercicios de expansión de los pulmones se realizan a veces, contra resistencia, esto es, cuando queremos aumentar la potencia de los músculos de la respiración. Las propias manos del fisioterapeuta ejercen una resistencia en la fase inspiratoria, que progresivamente va disminuyendo para permitir la expansión total del tórax en la última fase de la inspiración.
Estos ejercicios se pueden realizar también ayudados por algún incentivo respiratorio (ejemplo: Resplifoo, Flutter, Acapella,?).7
Drenaje bronquial autógeno
El drenaje autógeno es una técnica para ayudar a eliminar las secreciones mucosas de las vías respiratorias.
El paciente adquiere independencia, eliminando las secreciones bronquiales sin ayudas externas.7
¿Cómo se realiza el drenaje bronquial autógeno?
El paciente respira por la nariz lenta y profundamente con respiración diafragmática. Al final de la inspiración realiza una pausa de dos o tres segundos. La espiración es pasiva en la primera fase y activa en la segunda (se exhala el aire con la glotis abierta, lo que se conoce como suspiro fisiológico, hasta provocar la tos).
El drenaje se puede practicar sentado o acostado, en una postura relajada. Controla con sus manos los movimientos del abdomen. Al mismo tiempo puede sentir las vibraciones que producen las secreciones en la tráquea y en las vías respiratorias mayores. Cuando la mucosidad llega al principio de la tráquea o a la laringe, se elimina tosiendo o carraspeando.7
Este procedimiento, se repite varias veces con aumentos de flujo espiratorio: una exhalación prolongada y suave con labios fruncidos, sirve para favorecer el desprendimiento de las mucosidades más profundas, mientras que las espiraciones más breves y fuertes sirven para extraer las mucosidades de vías respiratorias altas. Comenzaremos exhalando el aire de manera suave y prolongada y sucesivamente acortaremos el tiempo de exhalación y aumentaremos la fuerza del suspiro fisiológico hasta provocar la tos. (El procedimiento se explica más detenidamente posteriormente, en el apartado de potenciación de la musculatura espiratoria con utensilios PEP).7
Parámetros de aplicación
El drenaje autógeno se puede realizar una o varias veces al día durante unos 20 minutos, dependiendo del estado del paciente: de la cantidad de secreciones que tenga, de la hiperactividad bronquial y de la fuerza de la musculatura respiratoria.
Se recomienda realizarlo previo a las comidas o una vez realizada la digestión.7
Antes de hacer el drenaje es conveniente hidratar las secreciones, se recomienda beber pequeñas cantidades de líquido (mejor caliente), antes y durante el tratamiento.
Si se realiza terapia inhaladora con medicamentos, se recomienda hacerla después del drenaje. También puede ayudar a la eliminación de las secreciones las técnicas de vibración. Esta técnica se aplica cuando queremos facilitar que se desprendan las secreciones bronquiales.7
Según la zona que se quiera tratar se coloca al paciente en una postura igual a la expansión pulmonar. Colocaremos la mano en la zona a tratar mientras el paciente, respira con naturalidad; en el momento de la espiración, se ejercerán vibraciones rítmicas y progresivas, sobre el tórax aumentando la presión progresivamente conforme descienda la caja torácica.7
En caso, de que no exista la presencia del fisioterapeuta, algunos utensilios como el ?Flutter?, ?Acapella?, además de favorecer la potenciación muscular, provocan vibraciones que nos ayudan al desprendimiento de las mucosas.7
Potenciación de los músculos de la respiración
La última área que es imprescindible trabajar es la potenciación de los músculos de la respiración.
Para ello, haremos uso de utensilios, como son los incentivadores volumétricos (para trabajar los músculos inspiratorios) y los incentivadores respiratorios de tipo PEP (presión espiratoria positiva), para trabajar los espiratorios.
Así mismo, también será importante el trabajo de la musculatura abdominal (ya que es la principal para favorecer la expectoración).
4.1. Potenciación musculatura inspiratoria
Figura 3: Incentivadores volumétricos.
Los incentivadores volumétricos son instrumentos que permiten medir la capacidad vital inspiratoria (cantidad máxima de aire inhalado tras espiración máxima). Este dato nos resultará útil, para no provocar la hiperventilación del paciente, ya que trabajaremos al 20%-25% del valor obtenido (durante los 10 primeros días), posteriormente, podemos subirlo hasta el 30%.
Realizaremos 12-15 respiraciones diafragmáticas con la boquilla del aparato en la boca, y posteriormente una profunda (75-90% de la capacidad vital inspiratoria), de este modo, no permitiremos entrar en alcalosis respiratoria. 5
4.2. Potenciación musculatura espiratoria
Figura 4: Incentivadores respiratorios tipo PEP
Los otros utensilios con los que podremos trabajar, son los incentivadores respiratorios de tipo PEP (presión espiratoria positiva), los cuales hemos mencionado anteriormente para hablar del desprendimiento de las secreciones bronquiales gracias a las vibraciones que provocan.
En ellos, se encuentra una pieza que se desplaza de manera intermitente cuando se exhala por la válvula, provocando interrupciones del flujo espiratorio, creando el denominado PEP.
Se deberá utilizar, realizando una inhalación por la nariz de manera prolongada y lenta, una pausa inspiratoria y una espiración a bajo flujo. Este proceso lo repetiremos unas 5-10 veces.
Posteriormente, tras provocar la apnea inspiratoria, realizaremos una espiración máxima a través del sistema, finalizando con tos. Deberemos repetir el proceso un máximo de 2 veces. Esto, nos ayudará a eliminar las secreciones proximales además de entrenar la musculatura espiratoria.5
Conclusión
Como conclusión, se considera el programa de fisioterapia respiratoria, como muy necesario en lo pacientes que están a la espera de someterse a una neumonectomía.
Se ha demostrado que un buen programa de intervención fisioterápica en estos pacientes, reduce la morbilidad tras la operación y acorta el tiempo de estancia hospitalaria, mejorando los síntomas post-operatorios de los pacientes, y abaratando los costes en el sistema sanitario.
Así mismo, los pacientes que están a la espera de dicha intervención, presenta muchos síntomas limitantes, que con los ejercicios de fisioterapia respiratoria, pueden reducirse, mejorando considerablemente su calidad de vida.
Para un buen tratamiento de fisioterapia respiratoria se debe trabajar desde cuatro áreas: fomento del ejercicio físico, enseñanza de la correcta realización de respiración diafragmática, enseñanza de drenaje bronquial autógeno y la potenciación de los músculos de la respiración. La buena ejecución de este protocolo de actuación, provocará todos los beneficios antes citados, mejorando la esperanza y calidad de vida de los pacientes.
Referencias bibliográficas
- Nagarajan Kumaresan, Bennett Ashley, Agostini Paula, Naidu Babu. 2011. Is preoperative physiotherapy/pulmonary rehabilitation beneficial in lung resection patients? 2011. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 13: 300-302.
- Granger, Catherine L. Physiotherapy management of lung cancer. 2016. Journal of Physiotherapy 62: 60?67.
- Meneses-Echávez, Jose-F , González-Jiménez, Emilio, Ramírez-Vélez, Robinson. Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. 2015. Journal of Physiotherapy 61: 3?9.
- Catherine L. Granger, Chao Caroline, McDonald Christine F, Berney Sue, Denehy Linda. Safety and Feasibility of an Exercise Intervention for Patients Following Lung Resection: A Pilot Randomized Controlled Trial. 2012. Integrative Cancer Therapies. 12(3): 213?224.
- Kisner Carolyn, Colby Lynn Allen. Ejercicio terapéutico, fundamentos y técnicas. Barcelona: Editorial Paidotribo. 2005. 535-544.
- S Pouwels et al. Preoperative Exercise Therapy in Lung Surgery Patients: A Systematic Review. 2015. Respir Med 109 (12), 1495-1504.
- Mercado Rus Marisé. Fisioterapia respiratoria. Madrid: ediciones Ergón. 2003. 61, 64-65.
- Figura 1: Respiración diafragmática. Fuente: https://www.fisioterapia-online.com/articulos/respiracion-diafragmatica
- Figura 2: Ejercicios de expansión pulmonar http://fstenrestric.blogspot.com/2015/05/neumonia.html
- Figura 3: incentivadores volumétricos. Fuente: https://www.drugs.com/cg_esp/epoc-ejercicios-respiratorios-ambulatory-care.html
- Figura 4: Incentivadores respiratorios tipo PEP: Fuente:https://www.youtube.com/watch?v=2lppkiAYBNE
