El conocimiento de la anatomía y de la biomecánica del aparato flexor de la mano es imprescindible para el correcto tratamiento de las lesiones de estas estructuras. Conocer la composición, organización y funcionamiento de los tendones flexores permite al fisioterapeuta comprender la fisiopatología de las lesiones que pueden presentar y el proceso de reparación que atraviesan después de una lesión. ¿Quieres ser experto en la anatomía palpatoria? Ingresa a este enlace y forma pate de este curso online
Esta estructura del cuerpo está compuesto por un complejo sistema de tendones, poleas y otras estructuras anatómicas que contribuyen a su óptimo funcionamiento y permiten realizar uno de los movimientos más importantes y funcionales de la mano, como lo es la flexión de los dedos.
A continuación, en este artículo te compartimos la anatomía y biomecánica de las estructuras flexoras de la mano con el objetivo de facilitar tu comprensión y la aplicación práctica de estos conocimientos en tu trabajo diario en el tratamiento de cualquier lesión asociada.
La anatomía del aparato flexor
Es sistema está compuesto por una serie de estructuras anatómicas que, en conjunto, permiten su funcionamiento.
Tendones flexores
Los tendones flexores de la mano pueden dividirse en 3 grupos principales:
- Tendones flexores del carpo: son el palmar mayor, el palmar menor y el cubital anterior.
- Tendones flexores de los dedos largos: son los flexores profundos de los dedos, los cuales se insertan en la falange distal y los flexores superficiales de los dedos, los cuales rodean al flexor profundo a través del quiasma de Camper y se insertan en la falange media de los dedos.
- Tendón flexor largo del pulgar. Observa la siguiente imágen
Vainas sinoviales
Entre las vainas sinoviales tenemos:
- Vainas digitocarpianas. La vaina digitocarpiana interna envuelve a los tendones flexores de los dedos a nivel del túnel carpiano, pasando por detrás de los flexores profundos y envolviendo a los flexores superficiales de los dedos 4 y 5 en un fondo de saco pretendinoso. Se describe que se extiende entre 30 y 40 mm por encima del borde distal del retináculo flexor hasta la base de la falange distal del 5° dedo. La vaina digitocarpiana externa envuelve al flexor largo del pulgar y también se extiende entre 30-40 mm por encima del borde distal del retináculo flexor hasta la base de la falange distal del pulgar.
- Vainas digitales. Solamente rodean a los 3 dedos medios e inician 1cm proximal a la articulación MCF hasta la base de la falange distal correspondiente. Una vaina fibrosa gruesa, fija a los bordes laterales de las falanges, envuelve a cada aparato flexor y su vaina sinovial.
Retináculo flexor
Esta banda fibrosa se localiza de forma transversal en el carpo (cerca de la muñeca), conformando la parte superior del túnel carpiano y unida en su extremo medial al pisciforme y al gancho del ganchoso y en su extremo lateral al escafoides y trapecio. Posee entre 3,5 cms de longitud y cumple una función de polea de reflexión, además de proteger las estructuras que atraviesan el túnel carpiano y mantener a los flexores de los 5 dedos, junto con sus vainas sinoviales y el nervio mediano dentro del arco carpiano.
El sistema de poleas de los flexores
La primera descripción del sistema de poleas del aparato de los flexores fue realizada por Leonardo DaVinci, mientras que la descripción que utilizamos actualmente es la de Doyle.
Este complejo sistema permite la funcionalidad normal del la flexión de los dedos y está compuesto por cinco poleas anulares o arciformes (A1-A5) y tres cruciformes (C1-C3).
Cada una de las poleas está compuesta por tres capas: la capa interna produce ácido hialurónico y su función es la de facilitar el deslizamiento de los tendones dentro del túnel fibroso; la capa intermedia es rica en colágeno y es la responsable de que la polea pueda resistir la traslación palmar de los tendones; la tercera capa o capa areolar exterior es la que permite la nutrición de la polea. En conjunto, este sistema permite una mejor excursión de los tendones y agrega eficiencia a la función de este aparato.
Las poleas anulares o arciformes son más rígidas y mantienen a los tendones en estrecha relación con la superficie ósea, mientras que las cruciformes facilitan la flexión de los dedos por su gran flexibilidad. Biomecánicamente las poleas A2 y A4 son las más importantes para mantener la función de los dedos.
La biomecánica del aparato flexor
Biomecánicamente los tendones se encargan de transmitir la fuerza desde el vientre muscular hacia el dedo para producir el movimiento de flexión.
La función del tendón depende de dos variables principales: la tensión del tendón y el brazo de palanca. Este último es la distancia perpendicular entre el tendón y el eje de rotación articular, esta distancia del tendón al eje de rotación determina la palanca que el tendón puede ejercer en la articulación ya que, a mayor distancia, mayor será el brazo de palanca.
Tanto el brazo de palanca, como la excursión o deslizamiento tendinoso y la rotación articular son guiados por el sistema de poleas. Como mencionamos anteriormente las poleas A2 y A4 son esenciales para la función digital normal ya que, por su ubicación, son las más eficaces para evitar el desplazamiento palmar de los tendones y la producción de un fenómeno de cuerda de arco.
El momento o torque total de un tendón es el resultado de la tensión por el brazo de palanca. La tensión es constante a través de todo el tendón, por lo que, para modificar la fuerza y el torque en una articulación cruzada por un solo tendón, el brazo de palanca debe variar. Observa la siguiente imagen (6):
Según Strickland (2005) la flexión pasiva sin resistencia puede someter a los tendones a fuerzas de entre 2 a 4 N, mientras que la flexión activa con una resistencia leve puede resultar en fuerzas de hasta 10 N y de hasta 17 N al aplicar una fuerza moderada. Al realizar un puño el tendón soportaría fuerzas de hasta 70 N y hasta de 120 N al realizar una pinza termino terminal.
Un artículo publicado por Goodman y Choueka (2005) analiza ampliamente y de forma más detallada la compleja biomecánica tendinosa del aparato de los flexores.
Puntos clave del artículo
Este es un breve resumen de este artículo:
- Anatómicamente el aparato flexor de la mano está compuesto por los tendones flexores con sus vainas sinoviales, el retináculo flexor (ubicado cerca de la muñeca) y el sistema de poleas.
- 5 poleas anulares y 3 poleas cruciformes permite la funcionalidad normal del aparato flexor de los dedos.
- La biomecánica del tendón depende de la tensión y del brazo de palanca, siendo guiados por el sistema de poleas.
- Biomecánicamente las poleas A2 y A4 son las más importantes.
- Comprender la anatomía y biomecánica de este sistema responsable de la flexión de la mano y los dedos, es indispensable para que el fisioterapeuta pueda abordar de forma eficiente cualquier lesión que pueda presentarse en estas estructuras .
Referencias bibliográficas
- O?Rahilly R, Müller F, Carpenter y Swenson. Basic human anatomy: A regional study of human structure. (2008). W. B. Saunders Co., Philadelphia.
- Morro MR, Llusá M, Carrera A, Forcada P, Mustafa A. Anatomy applied to surgery of the flexor tendons. Rev Iberoam Cir Mano. 2015; 43(2): 128-134.
- Bourguignon D, Roulot E. Sinovectomía de los extensores y de los flexores de la mano y de la muñeca. EMC Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología. 2016; 8(1): 1-13.
- Londoño JA, Náquira L, Duque M. Flexor tendon A2 pulley rupture after trigger finger surgery: Case report and literature review. Rev Col Or Tra. 2014; 28(3).
- Imagen tomada de Bourguignon y Roulot (2016).
- Imagen tomada de Goodman y Choueka (2005).
